�������ýҕ�l

En enero, Jeff La Marca recibió una receta para Zepbound, el popular medicamento para bajar de peso. Pero no podía pagar los $750 mensuales que costaba.

Entonces Medicare lanzó un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos afiliados por solo $50 al mes. La Marca pensó que, por fin, podría pagar el medicamento.

“Pensé: ‘Gracias a Dios, hay una salida’”, dijo La Marca, quien vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha probado muchas dietas y rutinas de ejercicio.

Pero la alegría del hombre de 68 años duró poco.

Su solicitud para participar en el programa piloto fue rechazada.

La Marca tiene apnea obstructiva del sueño grave, uno de varios diagnósticos que excluyen a los pacientes del precio mensual de $50 del programa Bridge. La notificación no explicaba por qué había sido rechazado. Él cree que, si no tuviera ese diagnóstico, calificaría debido a su peso.

“Soy obeso, tengo obesidad mórbida, un IMC de 42. Me hicieron una cirugía de bypass coronario cuádruple. Tengo riesgo de sufrir un derrame cerebral. Soy prediabético. Y aun así no puedo acceder al medicamento. Estoy furioso”, dijo.

Solución temporal para un problema de larga data

Aproximadamente 1 de cada 5 adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría, incluidos quienes tienen seguro de salud, dice que estos medicamentos son .

Desde hace mucho tiempo, la ley federal prohíbe que Medicare cubra medicamentos recetados exclusivamente para bajar de peso, por lo que programa Medicare GLP-1 Bridge generó tanta atención cuando se lanzó en julio.

Se trata de un programa piloto de corto plazo en el que Medicare ofrece cobertura de tres medicamentos GLP-1 para bajar y controlar el peso, con el objetivo de evaluar si eso podría ahorrarle dinero al programa más adelante.

Los pacientes elegibles deben estar inscritos en Medicare Parte D, la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Aunque las personas deben tener Parte D para calificar, la solicitud de autorización previa no se presenta a través de la aseguradora, sino mediante un sistema separado administrado por un contratista de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

El programa piloto incluye Wegovy, la presentación KwikPen de Zepbound y el medicamento oral Foundayo.

Bajo este programa, muchos beneficiarios de Medicare con (IMC) de 35 o más —dentro del rango más alto de obesidad— califican para la cobertura de uno de estos medicamentos, si se los recetan. Quienes cumplen con los demás requisitos y tienen un IMC de entre 27 y 34 pueden calificar si además presentan ciertas afecciones de salud, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.

Pero en la letra pequeña aparece una distinción que está generando problemas para pacientes como La Marca: el precio de $50 del programa Bridge se aplica únicamente a quienes utilizan el medicamento exclusivamente para bajar de peso.

Cualquier persona que tenga una afección médica para la cual la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) haya aprobado un GLP-1 como tratamiento, como diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño de moderada a grave, es remitida nuevamente a su plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D, que puede exigir copagos de cientos de dólares al mes por estos fármacos.

“El programa Bridge fue diseñado para llegar a las personas que no pueden obtener cobertura de GLP-1 a través de la Parte D, pero que se beneficiarían de tomar uno para bajar de peso”, dijo Juliette Cubanski, directora del Programa de Política de Medicare de KFF.

El costo para Medicare de subsidiar estos medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.

Cubanski calculó que 3.8 millones de personas califican y que, si una cuarta parte se inscribe en Bridge y permanece en tratamiento durante los 18 meses completos del programa, le costaría a Medicare alrededor de 3.300 millones de dólares. Si se inscribieran tres cuartas partes, el costo podría aumentar a 10.000 millones.

Si el gobierno ampliara el programa para incluir a los 5.9 millones de personas adicionales que tienen sobrepeso y ya son elegibles para cobertura de GLP-1 a través de Medicare Parte D, eso sumaría miles de millones más al costo del programa.

Las primeras semanas de la demostración han sido positivas y la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han resuelto en menos de 12 horas, dijo Timothy Foster, vocero de los CMS.

“Esto ha permitido que miles de beneficiarios elegibles tengan acceso a medicamentos GLP-1 para bajar de peso en farmacias de todo el país”, dijo Foster.

Cobertura de los GLP-1

Pacientes como La Marca quedan en una situación difícil: califican para la cobertura de un GLP-1 a través de la Parte D, pero enfrentan costos de bolsillo mucho más altos.

“‘Tener cobertura’ no siempre significa que sea ‘asequible’”, dijo , médica de atención primaria que se describe como una “gran defensora” de los GLP-1 y ejerce en Sunflower Medical Group, en Roeland Park, Kansas.

El programa Bridge está dejando afuera a pacientes con las mayores necesidades médicas, dijo. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben atravesar procesos de autorización previa y pasar meses probando tratamientos alternativos, generalmente más baratos, un proceso conocido como terapia escalonada, antes de obtener finalmente la aprobación. Y luego, al llegar a la farmacia, descubren que los copagos de sus GLP-1 pueden costarles entre $200 y $600 al mes, o incluso más.

Investigadores que estudian cómo los planes de Medicare cubren los GLP-1 que los beneficiarios enfrentan aumentos en los gastos de bolsillo y que casi todos los planes ahora exigen autorización previa, lo que puede dificultar el acceso a estos medicamentos.

Chris Bond, portavoz de AHIP, el grupo comercial de la industria de seguros, culpó a los precios fijados por los fabricantes de medicamentos, “que solo ellos establecen y solo ellos pueden reducir”.

La aseguradora de La Marca se negó a responder preguntas específicas sobre su caso.

A la espera

Por ahora, La Marca aún no ha podido surtir su receta de GLP-1. El diagnóstico de apnea del sueño grave que ayuda a demostrar su necesidad médica es, al mismo tiempo, lo que lo excluye del programa de descuento que pondría el medicamento a su alcance.

Al reflexionar sobre sus apelaciones y los callejones sin salida, La Marca hizo una pausa, con los ojos llenos de lágrimas de frustración.

“Ahora esta es mi misión, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud”, dijo. “Es lo único que me queda. Ya intenté de todo”.