¿Dolor de rodilla? ¿CartÃlago desgarrado? Una investigación sugiere que la cirugÃa no es la mejor respuesta
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Miles de estadounidenses que se someten a una cirugÃa común de rodilla podrÃan estar empeorando sus problemas en lugar de mejorarlos.
Investigadores que siguieron durante 10 años a pacientes que recibieron el procedimiento real —una cirugÃa artroscópica de rodilla para recortar desgarros degenerativos del cartÃlago— o una “cirugÃa simulada” consistente únicamente en una incisión en la piel para tratar el dolor de rodilla, encontraron que la cirugÃa ofrecÃa poco o ningún beneficio.
De hecho, estaba asociada con una progresión más rápida de la osteoartritis y con mayores tasas de reintervención. En la mayorÃa de los casos, eso significó terminar necesitando un reemplazo total de rodilla.
“No sé cómo podrÃa defender este procedimiento”, dijo uno de los autores del estudio, Teppo Järvinen, ortopedista y director del Centro Finlandés de Ortopedia Basada en Evidencia. “Lo que se ha demostrado de manera contundente es que los pacientes que se someten a este procedimiento tienen más dolor; les va peor. Todos los indicadores apuntaron en la misma dirección”.
Järvinen dijo que , publicado en abril en The New England Journal of Medicine, fue el primero en demostrar que la cirugÃa dejaba a muchos pacientes en peor estado. Aunque el estudio fue pequeño, señaló que los resultados fueron convincentes porque su equipo seleccionó a los pacientes “con mayor probabilidad de beneficiarse”.
El estudio no se aplica a los desgarros del cartÃlago causados por una lesión aguda que cause dolor. Incluyó a personas de mediana edad o mayores que presentaban dolor de rodilla y cuyos estudios de resonancia magnética mostraban desgarros del cartÃlago.
Desde hace más de una década se viene acumulando evidencia de que la cirugÃa artroscópica para recortar el cartÃlago desgarrado no ofrece mejores resultados que la fisioterapia. En Finlandia, el número de estas cirugÃas ha disminuido un 90%, dijo Järvinen. En Estados Unidos también han disminuido, aunque a un ritmo mucho más lento.
Un comerciales en Estados Unidos, que analizó más de 2 millones de cirugÃas de menisco realizadas entre 2010 y 2020, encontró que el número de procedimientos disminuyó alrededor de un 4% cada año. La mayorÃa de las cirugÃas se realizaron en mujeres y en pacientes de entre 50 y 59 años.
En el programa tradicional de Medicare, el número de estos procedimientos también ha disminuido de manera constante en los últimos años, pasando de aproximadamente 169.000 en 2014 a 91.000 en 2024, . Estas cifras no incluyen a los beneficiarios de Medicare Advantage, los planes privados que cubren a más de la mitad de las personas inscritas en Medicare.
Estudios previos de imágenes por resonancia magnética hallaron que en personas de más de 50 años, como consecuencia del desgaste natural de la articulación, y que muchas veces no provocan dolor.
“Nada respalda la idea de que el dolor del paciente provenga del menisco”, afirmó Järvinen.
Robert Brophy, director del Centro de Investigación ClÃnica Ortopédica de la Universidad Washington en St. Louis, dijo que “cada vez existe más evidencia a favor de un uso muy cuidadoso de esta cirugÃa en esta población”. Sin embargo, agregó que “muchos pacientes sà obtienen beneficios”.
Aun asÃ, reconoció que la práctica actual entre sus colegas “varÃa enormemente”.
Por ejemplo, que las cirugÃas por desgarros de menisco entre los beneficiarios de Medicare son mucho más frecuentes en el sur de Estados Unidos que en el noreste del paÃs.
El verano pasado, un comité integrado por sociedades de ortopedia de Europa y Estados Unidos publicó un en el que señalaba que “las lesiones degenerativas del menisco pueden tratarse con resultados comparables mediante un enfoque no quirúrgico (incluida la fisioterapia) o mediante cirugÃa”.
El comité recomendó intentar primero un tratamiento de fisioterapia antes de recurrir a la cirugÃa, aunque siguió respaldando el procedimiento.
Desde hace varios años, las sociedades de especialistas en ortopedia impulsan una campaña llamada . El grupo promueve la protección y preservación de la salud de la rodilla a largo plazo mediante tratamientos no quirúrgicos, reparación quirúrgica del menisco y otras terapias.
Uno de los problemas inherentes a todas las especialidades médicas es que el tratamiento considerado adecuado suele depender del criterio del médico especialista, ya que son ellos quienes elaboran las guÃas que determinan cuándo está indicado un procedimiento. Además, las consideraciones económicas pueden influir en esa decisión, señaló Järvinen.
En Estados Unidos, los pagos que reciben los médicos son determinados por el (RUC), un comité de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) integrado principalmente por especialistas.
Según informes, el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., y sus asesores de quitarle a la AMA el control sobre ese comité, aunque no está claro cómo podrÃan hacerlo, ya que la asociación es propietaria de los códigos de facturación utilizados para calcular los cobros a los pacientes.
dura entre 30 y 60 minutos en el quirófano, y los pacientes suelen permanecer unas pocas horas en recuperación en un centro de cirugÃa ambulatoria o en el área de consultas externas de un hospital.
Medicare paga en promedio entre 2.159 y 3.875 dólares por el procedimiento, dependiendo del lugar donde se realice; los pacientes cubren el 20% de ese monto mediante coseguro. También pueden generarse costos adicionales, por ejemplo, si participa más de un médico durante la intervención.
Las aseguradoras privadas pagan, en promedio, más del doble de esa cantidad, explicó Marcus Dorstel, vicepresidente sénior de la empresa de análisis de datos Turquoise Health. Agregó que los precios cobrados por los proveedores varÃan considerablemente. Esas tarifas no incluyen los honorarios del cirujano ni del anestesiólogo.
El tratamiento del dolor crónico de rodilla ha evolucionado considerablemente a lo largo del tiempo.
Hace cincuenta años, el tratamiento habitual para los desgarros del cartÃlago —ya fueran producto de una lesión aguda o del desgaste— consistÃa en extirpar completamente el menisco. En esa época, los médicos no lo consideraban un amortiguador de la articulación, sino un tejido vestigial sin utilidad, comparable al apéndice.
Hoy en dÃa, el tratamiento de primera lÃnea para una rodilla dolorosa con desgarros degenerativos es la fisioterapia y, en algunos pacientes, la pérdida de peso. Después puede considerarse la cirugÃa artroscópica, dependiendo de la opinión del cirujano sobre su utilidad.
También existe una variedad de tratamientos mediante inyecciones. Se ha demostrado cientÃficamente que los corticosteroides ofrecen beneficios a corto plazo. En cambio, las inyecciones de células madre y de plasma rico en plaquetas se ofrecen ampliamente, pero siguen siendo controversiales— y la mayorÃa de los seguros médicos no las cubren— porque los estudios han sido, en el mejor de los casos, poco concluyentes respecto a sus beneficios.
Y mientras los ortopedistas se alejan cada vez más de la práctica de recortar el menisco desgarrado, están promoviendo un procedimiento más reciente: reparar el cartÃlago mediante suturas. Sin embargo, esta opción suele reservarse para pacientes menores de 50 años con lesiones agudas y desgarros simples, y todavÃa no está claro exactamente qué pacientes pueden beneficiarse de ella.
Cuando todo lo demás falla, queda otra cirugÃa que también representa una importante fuente de ingresos para hospitales y médicos: el reemplazo total de rodilla.
