El , aprobado por el Senado el martes 1 de julio, revertiría muchos de los avances en cobertura médica de las administraciones Biden y Obama, cuyas políticas facilitaron el acceso a la atención médica a millones de personas y redujeron la tasa de personas sin seguro en el país a mínimos históricos.

El plan del Senado para recortar drásticamente la financiación de Medicaid y los mercados de ACA podría hacer que unas 12 millones de personas más no tuvieran seguro para 2034, según estima la CBO.

Esto, a su vez, perjudicaría las finanzas de hospitales, residencias de adultos mayores y centros de salud comunitarios —que tendrían que absorber una mayor parte del costo del tratamiento de las personas sin cobertura— y podría obligarlos a reducir servicios y personal, hasta a cerrar instalaciones.

La legislación está en el escritorio de Trump a la espera de su firma, aunque primero el Senado y la Cámara de Representantes deben aprobar la misma versión. La Cámara de Representantes aprobó su propia versión en mayo y se espera que considere la versión del Senado hoy (2 de julio), según Tom Emmer, líder de la mayoría en la Cámara.

A continuación, se presentan cinco maneras en que los planes del Partido Republicano podrían afectar el acceso a la atención médica.

¿Necesita Medicaid? Entonces consigue un trabajo

Los recortes más profundos al gasto en atención médica provienen de la propuesta de un requisito de trabajo para Medicaid, que cortaría la cobertura a millones de afiliados que no cumplen con estos nuevos estándares.

En 40 estados y Washington, D.C., que han ampliado Medicaid bajo ACA, algunos beneficiarios de Medicaid tendrían que presentar regularmente documentación que demuestre que trabajan, hacen voluntariado o asisten a la escuela al menos 80 horas al mes, o que califican para una exención, como por ejemplos el cuidado de un niño pequeño.

El requisito del proyecto de ley no se aplicaría a las personas en los 10 estados, mayoritariamente republicanos, que no han ampliado Medicaid.

Investigadores de salud afirman que la política tendría poco impacto en el empleo. , la mayoría de los beneficiarios de Medicaid en edad laboral que no reciben prestaciones por discapacidad ya trabajan o buscan trabajo, o no pueden hacerlo porque tienen una discapacidad, asisten a la escuela o cuidan a un familiar.

Los experimentos estatales con requisitos de trabajo se han visto plagados de problemas administrativos, como la pérdida de cobertura de los beneficiarios elegibles por problemas con el papeleo, y más gasto.

El requisito de trabajo de Georgia, que se implementó oficialmente en julio de 2023, ha costado más de $90 millones, de los cuales solo 26 millones se han destinado a prestaciones de salud, según el  , una organización de investigación no partidista.

“Los costos ocultos son astronómicos”, afirmó Chima Ndumele, profesor de la Escuela de Salud Pública de Yale.

Menos dinero significa menos atención en las comunidades rurales

Las medidas de ajuste que se aplicarían a los estados podrían traducirse en una disminución de los servicios de salud, profesionales médicos e incluso hospitales, especialmente en las comunidades rurales.

El plan del Partido Republicano reduciría una práctica conocida como impuestos a los proveedores, que casi todos los estados han utilizado durante décadas para aumentar los pagos de Medicaid a hospitales, residencias de adultos mayores y otros proveedores, así como a empresas privadas de atención médica administrada.

Los estados suelen utilizar el dinero federal generado a través de los impuestos para pagar a las instituciones más de lo que Medicaid pagaría de otra manera. (Medicaid generalmente paga las tarifas más bajas por la atención médica, en comparación con Medicare, el programa para personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidad, y los seguros privados).

Los hospitales y residencias de adultos mayores afirman que utilizan estos fondos adicionales de Medicaid para ampliar o añadir nuevos servicios y mejorar la atención para todos los pacientes.

Los hospitales rurales suelen operar con márgenes de ganancia reducidos y dependen de los pagos de impuestos de Medicaid para sostenerlos. Investigadores del que examinaron el proyecto de ley de la Cámara concluyeron que este obligaría a más de 300 hospitales rurales, muchos de ellos en Kentucky, Louisiana, California y Oklahoma, a reducir sus servicios o cerrar.

Los senadores republicanos agregaron un fondo de $50 mil millones a su versión del proyecto de ley para amortiguar el impacto en los hospitales rurales.

Más dificultad para obtener, y mantener, la cobertura de ACA

Para quienes tienen cobertura del mercado de seguros de salud de ACA, el plan republicano dificultaría la inscripción y el conservar los planes.

Los asegurados del mercado de seguros estarían obligados a actualizar sus ingresos, estatus migratorio y otra información cada año, en lugar de reinscribirse automáticamente, algo que más de 10 millones de personas hicieron este año.

También tendrían menos tiempo para inscribirse; el proyecto de ley acorta el período anual de inscripción abierta en aproximadamente un mes.

Las personas que soliciten cobertura fuera de ese período —por ejemplo, porque pierden su trabajo u otro seguro, o necesitan agregar a un recién nacido o cónyuge a una póliza existente— tendrían que esperar a que se procesen todos sus documentos antes de recibir subsidios del gobierno para ayudar a pagar sus primas mensuales. Actualmente, reciben hasta 90 días de ayuda con las primas durante el proceso de solicitud, que puede tardar semanas.

Los legisladores republicanos y algunos centros de estudios de políticas conservadoras, incluido el , afirman que los cambios son necesarios para reducir las inscripciones fraudulentas, mientras que los opositores afirman que son el último intento de desmantelar el Obamacare.

La legislación tampoco contempla una extensión de los subsidios mejorados implementados durante la pandemia de covid-19. Si el Congreso no actúa, estos subsidios expirarán a finales de año, lo que resultará en en las primas el próximo año, según KFF.

¿Tienes Medicaid? Se pagará más por las consultas médicas

Muchos beneficiarios de Medicaid podrían tener que pagar más de su bolsillo por las citas.

El proyecto de ley exigiría a los estados que han ampliado Medicaid cobrar a los beneficiarios hasta $35 por algunos servicios si sus ingresos se encuentran entre el nivel federal de pobreza (este año, $15.650 por persona) y el 138% de esa cantidad ($21.597).

Los beneficiarios de Medicaid generalmente no pagan nada cuando buscan servicios médicos, ya que estudios han demostrado que cobrar incluso copagos pequeños lleva a las personas de bajos ingresos a renunciar a atención necesaria. En los últimos años, algunos estados han agregado cargos inferiores a $10 por algunos servicios.

Esta política no se aplicaría a las personas que buscan atención primaria, atención de salud mental o tratamiento de adicciones.

Recortes para inmigrantes con residencia legal

El plan republicano podría provocar que al menos cientos de miles de inmigrantes con residencia legal —incluyendo solicitantes de asilo, víctimas de tráfico humano y refugiados— pierdan su cobertura del mercado de seguros al eliminar los subsidios que hacen que las primas sean asequibles. La restricción no se aplicaría a los titulares de tarjetas de residencia permanente (Green Card o tarjeta verde).

Dado que los inmigrantes que perderían subsidios bajo este plan tienden a ser más jóvenes que la población general, su salida dejaría una población de afiliados de mayor edad, con mayor riesgo de enfermedad y costos más elevados, lo que incrementaría aún más las primas del mercado, según directores de los mercados de seguros de salud en California, Maryland y Massachusetts, y analistas de salud.

Quitar el acceso a la atención médica a los inmigrantes que viven legalmente en el país “causará un daño irreparable a las personas que hemos prometido proteger e impondrá costos innecesarios a los sistemas locales que ya están sobrecargados”, declaró John Slocum, director ejecutivo del Refugee Council USA, un grupo de defensa, en un comunicado.

Tanto la versión de la Cámara de Representantes como la del Senado del proyecto de ley reflejan el enfoque restrictivo de la administración Trump hacia la inmigración.

Sin embargo, debido a que contravenía las normas del Senado, la legislación no incluirá una propuesta que habría reducido los pagos federales de Medicaid a estados como California, que utilizan sus propios fondos para cubrir a inmigrantes sin papeles.

La corresponsal principal de Ñî¹óåú´«Ã½Ò•îl Health News en Washington, Julie Rovner, contribuyó con este artículo.

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La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre para el mercado federal, , y los mercados estatales. Los consumidores pueden ir en línea, llamar o buscar ayuda de un corredor, o un navegador, para conocer sus opciones de cobertura para 2024, calcular sus posibles subsidios o cambiar de plan.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta dura , aunque algunos tienen períodos diferentes. El de California, por ejemplo, es más largo, , pero el de va desde el 15 de octubre hasta el 15 de diciembre.

En general, la inscripción debe realizarse antes del 15 de diciembre para obtener cobertura que comience el 1 de enero. Si el plan se adquiere en enero, entrará en vigencia el 1 de febrero.

Expertos en política de salud y corredores recomiendan que todos los titulares de pólizas de ACA al menos revisen las opciones del próximo año, porque los precios, y los médicos y hospitales en las redes de los planes, pueden haber cambiado.

Podría ser otro año récord. Ahora estos planes están bien establecidos: se estima que más de 16.3 millones de personas se inscribieron el año pasado. Y este año podrían ser aún más. Se mejoró la ayuda disponible, cambios que se aprobaron en el apogeo de la pandemia de COVID-19 que siguen vigentes, y algunos estados han aumentado la ayuda financiera de otras maneras.

Además, millones de personas en todo el país están perdiendo la a medida que los estados reevalúan la elegibilidad de los afiliados por primera vez desde el inicio de la pandemia.

Muchas de las personas excluidas podrían ser elegibles para un plan de ACA. Pueden inscribirse tan pronto como sepan que están perdiendo la cobertura de Medicaid, incluso fuera de la temporada de inscripción abierta.

Una advertencia importante: no esperes hasta el último minuto, especialmente si estás buscando ayuda de un corredor. Este año, se les pedirá a los consumidores que que acordaron voluntariamente la ayuda de los corredores y que la información sobre sus ingresos y otros datos proporcionada por los corredores es precisa.

“Es una buena protección para ambas partes”, dijo el corredor , fundador de PA Health Advocates en Pennsylvania. Pero los corredores están preocupados de que este requisito pueda causar demoras, especialmente si los clientes esperan hasta último momento para buscar un plan médico.

Las primas están cambiando. Mientras que algunos planes de salud están reduciendo las primas (el pago mensual por la cobertura) para el próximo año, muchos las están aumentando, generalmente entre , según una revisión inicial de las solicitudes de tarifas de Peterson-Ñî¹óåú´«Ã½Ò•îl Health System Tracker. El aumento medio es del 6%.

Las primas, ya sea que suban o bajen, varían ampliamente por región y por aseguradora.

Expertos dicen que esa es una gran razón para iniciar una sesión en el sitio web federal, , en los 32 estados que lo utilizan, o en el mercado de seguros para uno de los que administran sus propias plataformas. Cambiar de aseguradora podría significar una prima más baja.

“Todo es muy localizado”, dijo , profesora de investigación y co-directora del en la Universidad de Georgetown. “La gente debería comprar para maximizar su subsidio, aunque eso podría requerir no solo cambiar a un nuevo plan, sino también a una nueva red de proveedores”.

La mayoría de las personas que compran su propia cobertura califican para créditos fiscales, que es un subsidio para compensar parte o incluso la totalidad de la prima mensual.

Los subsidios se basan en parte en la prima del segundo plan de nivel de Plata de precio más bajo en una región. Cuando estas primas suben o bajan, posiblemente porque una nueva aseguradora entra en el mercado con tarifas iniciales bajas, afecta la cantidad del subsidio.

Los ingresos del hogar también son un factor. Los subsidios se calculan en una escala móvil basada en los ingresos.

Los subsidios aumentaron durante la pandemia, para que más inscriptos pudieran recibirlos y para permitir que más familias calificaran. Esas mejoras se extendieron hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden, aprobada el año pasado.

Las calculadoras en línea, incluida una en , pueden proporcionar estimaciones de subsidios.

Es posible que califiques para deducibles y copagos más bajos. Además de los subsidios para las primas, la en estos planes califican para deducibles reducidos, copagos y otros tipos de costos compartidos si sus ingresos no superan 2.5 veces el nivel federal de pobreza, o para una familia de cuatro personas.

Los planes de ACA se agrupan en niveles de colores: Bronce, Plata, Oro y Platino, en gran parte según cuánto requieran de costos compartidos. Los planes de Bronce ofrecen las primas más bajas, pero generalmente los copagos y deducibles más altos. Los planes de Platino tienen las primas más altas, pero gastos de bolsillo más bajos para la atención médica

Las reducciones en los costos compartidos solo están disponibles en planes de nivel de Plata y son más generosas para aquellos en el extremo inferior de la escala de ingresos. Una novedad de este año: para ayudar a más personas a calificar, el mercado federal a las personas elegibles a un plan de Plata para el próximo año si actualmente están inscritas en un plan de Bronce, siempre y cuando el inscrito no haya hecho un ajuste en la cobertura por sí mismo.

Hay salvaguardias incorporadas, dijo , experta en seguros y corredora, para que las personas sean inscritas automáticamente en un plan con la misma red de proveedores médicos y una prima similar o más baja. Además, nueve de los estados que administran sus propios mercados, California, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Nuevo México, Vermont y Washington, han mejorado sus programas de al extender la elegibilidad o aumentar los beneficios.

Algunos jóvenes de 26 años podrán permanecer en los planes de sus padres por más tiempo. Algunos que tienen cobertura a través de sus padres podrán permanecer en ella hasta el final del año calendario en el que cumplen 26 años, en lugar de perder la cobertura el mismo día de su cumpleaños 26. Esto se ha convertido .

Los estados que administran sus propios mercados pueden establecer reglas similares, y algunos ya permiten en el plan de los padres.

Las redes pueden seguir siendo pequeñas. A menudo, los planes de salud intentan reducir las primas asociándose con un conjunto limitado de médicos, hospitales y otros proveedores. Esos pueden cambiar de un año a otro, por lo que expertos en seguros como Norris dicen que los inscritos siempre deben verificar sus planes durante la inscripción abierta para asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén incluidos en la red. También es una buena idea observar detenidamente los cambios en la cobertura de medicamentos recetados o en los copagos, agregó.

“El mensaje general es no asumir nada y asegurarse de verificar quién está en la red”, enfatizó Norris.

El año pasado, la administración Biden estableció reglas que requerían que los planes de salud tuvieran suficientes proveedores en la red para cumplir con estándares específicos de tiempo de viaje y distancia. Una propuesta para limitar cuánto tiempo esperan los pacientes para una cita de rutina se ha retrasado hasta 2025.

Lo que todavía no sabemos. Hay algunas cosas inciertas a medida que se acerca el final del año. Por ejemplo, la administración Biden propuso este verano revertir una regla de la era Trump que permitía la venta de planes de corto plazo para períodos de cobertura de hasta un año.

Los planes de corto plazo no cumplen con los requisitos de ACA, y muchos tienen menos beneficios y pueden establecer restricciones en la cobertura, incluido no permitir que los adquieran personas con afecciones preexistentes como diabetes o colesterol alto. Como resultado, son mucho menos costosos que los planes del mercado. La propuesta de Biden los limitaría a períodos de cobertura de cuatro meses, pero la regla aún no es definitiva.

También está pendiente una regla final que permitiría a las personas inscribirse en la cobertura de ACA si fueron traídas a Estados Unidos por sus padres cuando eran pequeños, sin estatus legal permanente, el grupo conocido como “Dreamers”.

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Pero se quedó un poco sorprendida cuando, por primera vez, recibió una factura —un copago de $13— por una consulta vía e-mail que tuvo con su médico de atención primaria en University of Michigan Health.

El sistema de salud había empezado a cobrar en 2020 por las “visitas electrónicas” a través de su portal MyChart. Aunque su gasto de bolsillo de $37 fue pequeño, ahora le preocupa cuánto tendrá que pagar por futuras visitas electrónicas, que le ayudan a decidir si necesita ver a uno de sus médicos en persona. Su copago estándar por una visita al consultorio es de $25.

“Si envío un mensaje a los tres médicos, podrían ser tres copagos, o $75”, explicó Bakewell, consultora de enseñanza en la Universidad de Michigan, que vive en Ypsilanti (Michigan) y está con una larga licencia por discapacidad. “Todo es muy confuso. No sabes si tendrás un copago o no. Me hace dudar”.

Con un fuerte aumento de los mensajes de correo electrónico durante la pandemia de covid, un número creciente de sistemas de salud cuando los médicos y otros profesionales clínicos responden a sus mensajes.

Entre los sistemas que han adoptado la facturación de las consultas electrónicas figuran varias de las principales instituciones médicas del país: Cleveland Clinic, Mayo Clinic, UCSF Health, con sede en San Francisco, Vanderbilt Health, BJC HealthCare, con sede en St. Louis, Northwestern Medicine, con sede en Chicago, y el US Department of Veterans Affairs.

Sin embargo, la facturación de las visitas electrónicas sobre el equilibrio entre la justa compensación a los proveedores por su tiempo y la mejora del acceso de los pacientes a la asistencia.

A los médicos y a los defensores de los pacientes les preocupa el posible impacto financiero en las personas con bajos ingresos, y en aquellas cuyos problemas de salud les dificultan ver a los proveedores en persona o hablar con ellos por teléfono o video.

Lo que motiva la facturación es reducir el volumen de mensajes. Poco después de la pandemia, los sistemas de salud registraron un aumento del 50% en correos electrónicos enviados por los pacientes, siendo los médicos de atención primaria los más afectados, explicó A Jay Holmgren, profesor de informática de la salud en la Universidad de California-San Francisco (UCSF).

Los directivos de los sistemas trataron de compensar a los médicos y otros proveedores por el tiempo que dedicaban a responder correos electrónicos, al tiempo que instaban a los pacientes a pensar más detenidamente si una visita en persona podría ser más apropiada que un largo mensaje.

Holmgren y sus colegas descubrieron que, después de que la UCSF empezara a cobrar en noviembre de 2021, la tasa de mensajes de pacientes , en torno a un 2%.

Al igual que la UCSF, muchos otros sistemas de salud cobran tarifas cuando los médicos u otros profesionales de salud responden a mensajes de pacientes que toman cinco minutos o más de tiempo del proveedor, durante un período de siete días, y requieren experiencia médica. Utilizan para las visitas electrónicas, implementados en 2020 por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las visitas electrónicas que son las relacionadas con cambios de medicación, nuevos síntomas, cambios o revisiones relacionados con una enfermedad de larga duración y solicitudes para llenar formularios médicos. Los mensajes sobre citas, renovación de recetas u otros asuntos rutinarios que no requieran conocimientos médicos son gratuitos.

Hasta ahora, sólo se ha facturado a los pacientes de la UCSF entre el 2% y el 3% de las visitas electrónicas que cumplen los requisitos. La razón, según Holmgren, es que a los médicos les lleva tiempo y esfuerzo determinar si un mensaje de correo electrónico es facturable.

En la Cleveland Clinic, sólo se factura a los pacientes el 1,8% de las visitas por correo electrónico que cumplen los requisitos, según Eric Boose, director de información médica del sistema. Existen tres tarifas de facturación basadas en el tiempo que tarda el médico en preparar el mensaje: de cinco a 10 minutos, de 11 a 20 minutos y 21 minutos o más.

Bosse dijo que los pacientes no se han quejado de la nueva política de facturación, que empezó a aplicarse el pasado noviembre, y que se han vuelto “un poco más hábiles y concisos” en sus mensajes, evitando enviar varios mensajes a la semana.

Los médicos de Cleveland Clinic, como los de la mayoría de los sistemas de salud que facturan las visitas electrónicas, no se embolsan personalmente los pagos. En su lugar, obtienen créditos de productividad, lo que teóricamente les permite reducir las horas que dedican a ver pacientes en la consulta.

“La mayoría de nuestros médicos quieren que se les compense por su tiempo de mensajería”, señaló Boose. “Esperamos que esto les ayude a sentirse menos estresados y agotados, y que puedan llegar antes a casa con sus familias”.

“Para muchos médicos ha sido una frustración durante muchos años que no se nos reembolsara por nuestro trabajo fuera de la jornada laboral”, manifestó Sterling Ransone, presidente de la Junta Directiva de la Academia Americana de Médicos de Familia. El empleador de Ransone, Riverside Health System en Virginia, comenzó a facturar los mensajes electrónicos en 2020. “Lo hacemos porque es lo correcto para los pacientes. Pero rara vez se ve a otras profesiones hacer todo este trabajo en línea de forma gratuita”, añadió.

“Vemos a los médicos trabajando de dos a cuatro horas cada tarde en los correos electrónicos de sus pacientes después de terminar su turno, y eso no es sostenible”, señaló CT Lin, jefe de información médica de University of Colorado Health, que aún no ha adoptado la facturación de las “visitas” por correo electrónico. “Pero nos preocupa que los pacientes con enfermedades complejas dejen de enviarnos mensajes debido a este riesgo de copago”.

Muchos profesionales de la salud comparten el temor de que cobrar por los mensajes afecte negativamente a pacientes médica y socialmente vulnerables. Incluso un copago relativamente pequeño podría disuadir a los pacientes de enviar un correo electrónico a sus médicos en busca de consejo en situaciones apropiadas, dijo Caitlin Donovan, directora de la National Patient Advocate Foundation, citando estudios que muestran en el cumplimiento de la medicación.

Holmgren señaló que, si bien a los pacientes con afecciones agudas leves puede no importarles pagar por una visita por correo electrónico en lugar de acudir a la consulta, las nuevas políticas de facturación podrían disuadir a los pacientes con afecciones crónicas graves de enviar mensajes a sus médicos. “No sabemos a quién afecta negativamente”, afirmó. “¿Estamos desalentando los mensajes que producen beneficios para la salud? Eso es muy preocupante”.

Debido a esta preocupación, explicó Lin, University of Colorado Health ha establecido una forma alternativa para aliviar la carga de tiempo que suponen las visitas electrónicas para los médicos. En colaboración con Epic, el principal proveedor de historias clínicas electrónicas, un chatbot de inteligencia artificial redactará las respuestas por correo electrónico a los mensajes de los pacientes. A continuación, el proveedor editará el mensaje del chatbot. Otros sistemas de salud ya utilizan esta herramienta.

También hay dudas sobre la transparencia de los precios: sobre si los pacientes pueden saber cuándo y cuánto tendrán que pagar por una visita vía e-mail, ya que depende de los deducibles y copagos de su plan de salud.

Aunque Medicare, Medicaid y la mayoría de los planes de salud privados cubren las visitas por correo electrónico, no todos lo hacen, dicen los expertos. La cobertura puede depender del contrato entre un sistema salud y una aseguradora. Según Ransone, Elevance Health, una aseguradora de Blue Cross Blue Shield, comunicó recientemente a su sistema de salud que dejaría de pagar las visitas telefónicas o por correo electrónico en sus planes comerciales o de Medicaid en Virginia. Un vocero de Elevance no quiso hacer comentarios.

Otro problema relacionado con el precio es que los pacientes no asegurados o con planes con deducibles elevados podrían tener que pagar el costo total de una visita por correo electrónico, que podría ascender a $160.

En University of Michigan Health, donde Bakewell recibe atención médica, los pacientes reciben una alerta antes de enviar un mensaje en la que se les informa de que puede haber un cargo; deben hacer clic en una casilla para indicar que lo entienden, explicó la vocera Mary Masson.

Pero Donovan dijo que eso deja mucho margen a la incertidumbre. “¿Cómo va a saber el paciente si algo va a tardar cinco minutos?” se preguntó Donovan. “Y saber lo que se le cobrará es imposible debido al diseño del plan de salud. Limitarse a decir que se podría cobrar a los pacientes no es ofrecer transparencia”.

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La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).

Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.

Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.

“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.

“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.

Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.

En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.

Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.

En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.

El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.

En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.

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Al menos para los pacientes asegurados.

Desde el 1 de enero, las aseguradoras y los empleadores que ofrecen planes de salud deben proporcionar calculadoras en línea para que los pacientes obtengan estimaciones detalladas de lo que deberán por una variedad de servicios y medicamentos, teniendo en cuenta sus deducibles y copagos.

Se trata del último esfuerzo por hacer posible estas comparaciones de precios y costos, en un negocio conocido por su opacidad.

Las aseguradoras deben poner a disposición la información sobre unos 500 servicios que no son de emergencia, lo que significa que los pacientes generalmente tienen tiempo para considerar sus opciones. El requisito federal se deriva de la regla de finalizada en 2020.

¿Cómo funcionará?

Los pacientes, sabiendo que necesitan un tratamiento, medicamento o servicio médico específico, primero inician sesión en el estimador de costos en un sitio web ofrecido a través de su aseguradora o, para algunos, su empleador.

Luego, pueden buscar la atención que necesitan mediante el código de facturación, que muchos pacientes pueden no tener; o por una descripción general, como “reparación de la articulación de la rodilla” o “resonancia magnética del abdomen”.

También pueden ingresar el nombre de un hospital o médico o la cantidad de dosis de un medicamento para el cual buscan información sobre el precio.

No todos los medicamentos o servicios estarán disponibles en el primer año del lanzamiento de la herramienta, pero la cubre una amplia gama de servicios médicos, desde cirugía para el acné hasta radiografías.

Una vez que se ingresa la información, se supone que las calculadoras producen estimaciones en tiempo real del costo de bolsillo de un paciente.

A partir de 2024, el requisito de las aseguradoras se amplía para incluir todos los medicamentos y servicios.

Esta calculadora se suma a otras acciones para hacer más transparente los costos de la atención médica, como el requerimiento vigente en los últimos dos años de que los hospitales y las aseguradoras publiquen sus precios, incluidos los negociados entre ellos, junto con el costo para los pacientes que pagan en efectivo o no tienen seguro.

Aún así, algunos hospitales no han cumplido completamente con esta directiva de divulgación de 2021 y los datos de las aseguradoras publicados en julio son tan voluminosos que incluso a los investigadores les resulta engorroso descargarlos y analizarlos.

Las herramientas de estimación de precios pueden ayudar a llenar ese vacío.

Las nuevas estimaciones son personalizadas, computando cuánto de un deducible anual aún deben los pacientes y el límite de desembolso que se aplica a su cobertura. También se debe mostrar el monto que pagaría la aseguradora si el servicio se recibiera fuera de la red. Los pacientes pueden solicitar que se les entregue la información en papel, si así lo prefieren.

Las aseguradoras o los empleadores que no proporcionen la herramienta pueden enfrentarse a multas de al menos $100 por día por cada persona afectada, un incentivo significativo para cumplir, si se aplica.

Y hay advertencias: los consumidores que usan la herramienta deben estar inscritos en el plan de salud respectivo, y no hay garantía de que el costo final sea exactamente el que se muestra.

Eso se debe a que “los factores imprevistos durante el curso del tratamiento, que pueden involucrar servicios o proveedores adicionales, pueden resultar en mayores costos compartidos”, escribieron los reguladores federales al delinear las reglas.

Las aseguradoras no serán responsables de estimaciones incorrectas.

Debido a que las estimaciones de costos pueden diferir del precio final, ya sea porque el procedimiento fue más complejo de lo que se esperaba inicialmente o porque fue manejado por un proveedor diferente en el último minuto, un riesgo es que “pueda recibir una factura por $4,000 y me voy a enojar porque me dijiste $3,000”, dijo , profesor de política y gestión de la salud y de salud internacional en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Muchas aseguradoras ya habían ofrecido antes versiones de herramientas de estimación de costos antes, pero han demostrado que un pequeño porcentaje de afiliados realmente las usan.

Los reguladores federales defendieron el requisito de tener estas herramientas de estimación y escribieron que, aunque muchas aseguradoras las habían proporcionado, la nueva regla establece parámetros específicos, que pueden ser más detallados que las versiones anteriores.

Al delinear la , los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) señalaron que algunas calculadoras anteriores “en el mercado solo ofrecen estimaciones de rango amplio o estimaciones promedio de precios que usan datos de reclamos históricos” y no siempre incluían información sobre cuánto el paciente había acumulado hacia un deducible anual o límite de gastos de bolsillo.

La agencia dice que esta divulgación de precios ayudará a las personas a comparar precios y, en última instancia, puede ayudar a frenar el aumento de los costos médicos.

Pero eso no es un hecho.

“Los CMS tienen muchas personas que creen que esto tendrá un impacto significativo, pero también tienen un período de tiempo prolongado”, dijo , director de salud comercial de la firma consultora Guidehouse.

A corto plazo, los resultados pueden ser más difíciles de ver.

“La mayoría de los pacientes no se mueven en masa para usar estas herramientas”, dijo el , profesor de políticas de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard.

Hay muchas razones, dijo, incluido el poco incentivo financiero si enfrentan el mismo copago en dólares, ya sea que vayan a una instalación muy costosa o menos costosa. Una mejor manera de hacer que los pacientes cambien a proveedores de menor costo, agregó, es crear niveles de precios, recompensando a los pacientes que buscan los proveedores más rentables con copagos más bajos.

Mehrotra es escéptico de que las herramientas de estimación de costos por sí solas hagan mucho para reducir los crecientes precios médicos. Tiene más esperanzas de que, con el tiempo, el requisito de que los hospitales y las aseguradoras publiquen todos sus precios negociados contribuirá a reducir los costos al mostrar cuáles son los proveedores más caros, junto con las aseguradoras que negocian las mejores tarifas.

Aún así, las herramientas de estimación de costos podrían ser útiles para el creciente número de personas con planes de salud con deducibles altos que pagan directamente de su bolsillo gran parte de su atención médica antes de alcanzar ese deducible. Durante ese período, algunos pueden ahorrar sustancialmente.

Esos deducibles agregan “presión sobre los consumidores para que compren según el precio”, dijo Brueggeman, de Guidehouse. “Es debatible si realmente lo estarán haciendo”.

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Diagnosticado con apnea del sueño severa hace 15 años, a Mendoza le habían recetado un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la máquina era ruidosa e incómoda. Después de un mes, dejó de usarla.

A fines de 2019, Mendoza, de 61 años, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pensó que era por su hipertensión, una condición a veces relacionada con la apnea obstructiva del sueño.

Pero después de una serie de pruebas, los médicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas cardíacos. Le dijeron que necesitaba una nueva máquina CPAP.

Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sueño en casa. Pero el neumonólogo de Mendoza ordenó una visita a un laboratorio de sueño nocturno para obtener más datos.

Mendoza llegó al centro del sueño alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitación espaciosa con un sofá, un televisor y una cama. Después de ponerse el pijama, un técnico le colocó electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, corazón, pulmones y músculos mientras dormía.

El técnico le colocó un CPAP con dos pequeñas cánulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo incómodo, esa noche Mendoza durmió.

Mendoza comenzó a usar el mismo modelo de CPAP, más cómodo, que había usado en el estudio.

“Ahora no ronco. Me siento con más energía. No estoy tan cansado como antes”, dijo.

El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche… hasta que llegó la factura.

El paciente: José Mendoza, de 61 años, tiene un plan HMO de Humana a través de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso máximo de $6,500 para la atención cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, están cubiertos por el plan de su empleador).

Servicio médico: un estudio del sueño en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de máscara y los niveles adecuados de flujo de aire y oxígeno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sueño severa.

Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sueño y un cargo de $469 para el especialista en sueño que analizó los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza debía la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pagó $262.

Proveedor de servicios: el centro de medicina del sueño del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.

Qué se le hizo: un estudio del sueño, que son algo controversiales y se han señalado en el pasado como sobreutilizados.

Según el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atención médica de bajo valor, los estudios del sueño están en una zona gris.

“Son increíblemente útiles y necesarios en determinadas circunstancias clínicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.

Pero, ¿cuánto debería costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sueño de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturación para el tipo de estudio del sueño que Mendoza realizó, que generó sobrepagos a Medicare.

El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero también lo fue la cantidad que Humana acordó pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, está en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.

Considere el cargo total de la instalación de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sueño del mismo tipo es un poco más de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, según Fair Health, una organización nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.

Los cargos en el área de Miami están en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sueño en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la más alta de la zona y está un poco por debajo del promedio de Miami.

El plan de Humana de Mendoza acordó pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sueño. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagaría por el mismo servicio a nivel nacional, $920, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas más altas que Medicare por la atención, pero ese múltiplo es “mucho más alto de lo que pagarían otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compañía que analiza facturas médicas para compañías autofinanciadas y otras. clientela.

“Los cargos facturados son completamente ficticios”, dijo Weintraub. “Realmente no hay ningún motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.

Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, según el análisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles públicamente presentados ante los CMS.

Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atención médica, como descubrió la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible más bajo, de $1,350, pero su empleador cobra más para cubrir a los cónyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.

La apnea obstructiva del sueño a menudo no se diagnostica, según coinciden los expertos en medicina del sueño, y los estudios del sueño pueden dar como resultado un diagnóstico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques cardíacos y diabetes.

“Desde esa perspectiva, las pruebas del sueño en realidad están subprescritas”, dijo el doctor Douglas Kirsch, director médico de medicina del sueño en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.

Después de un fuerte crecimiento de los centros de sueño basados ​​en laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios años, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sueño en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultoría para atención médica en Frost & Sullivan, una investigación y consultoría. firma.

“Todo el campo de la medicina del sueño está profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen más pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro”, dijo Whelan.

Resolución: Cuando llegó la factura, Nancy Mendoza pensó que debía ser un error. La prueba de sueño en casa de José no les había costado ni un centavo, y nadie había mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.

Llamó a la oficina de facturación y pidió una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un médico presente. ¿Por qué era tan caro? Nadie pudo responderle.

Tuvo la clara impresión de que si no pagaban, serían enviados a cobranza. Para evitar arruinar su crédito, acordaron un plan de pago de dos años y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.

Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro médico”.

Pero la política de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera está disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante después de la responsabilidad de terceros de $1000 o más, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza”.

Según una versión menos detallada de la política del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala móvil”.

En su declaración, Worley se refirió a la prueba del sueño de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios (no electivos)”.

El estudio del sueño de Mendoza era médicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evaluó y determinó que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas médicos graves causados ​​por su apnea obstructiva del sueño. Su neumólogo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautorizó el estudio del sueño.

En un comunicado, Humana escribió: “Con los estudios del sueño, puede haber una amplia gama de costos, según la complejidad del caso y el entorno”.

La aseguradora se negó a comentar sobre el caso de Mendoza específicamente, a pesar de que los Mendoza habían dado permiso para discutirlo.

Conclusión: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorización previa de su compañía de seguros para la prueba.

Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atención médica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez más comunes, y facturación altísima.

Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cuánto se debe pagar antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dará un presupuesto.

Y si estás atrapado en una cuenta alta, recuerda que aún puedes negociar con el hospital. Averigua cuál sería un cargo más razonable y solicita que se ajuste tu factura. También pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayoría de los hospitales deben ofrecer esta opción por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).

Si un médico sugiere un estudio del sueño, pregúntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sueño.

Dan Weissmann, conductor del podcast , colaboró con la versión de audio de esta historia.

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Ellos se unen al club de los estadounidenses con condiciones preexistentes.

¿Qué tipo de plan es mejor para alguien con un problema médico continuo e impredecible? Esa pregunta está apareciendo en los chats de pacientes, y entre las personas que buscan ayuda para adquirir un seguro de salud.

“Estamos escuchando a muchas personas que han tenido COVID y quieren poder lidiar con los efectos a largo plazo que todavía están sufriendo”, dijo Mark Van Arnam, director del North Carolina Navigator Consortium, un grupo de organizaciones que ofrece ayuda gratuita a los residentes del estado que se inscriben para conseguir cobertura médica.

La buena noticia para quienes buscan su propia cobertura es que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) prohíbe a las aseguradoras discriminar a las personas con afecciones médicas o cobrarles más que a los consumidores más saludables.

Los ex pacientes de COVID podrían enfrentar una variedad de efectos físicos o mentales, que incluyen daño pulmonar, problemas cardíacos o neurológicos, ansiedad y depresión. Si bien algunos de estos problemas desaparecerán con el tiempo, otros pueden convertirse en afecciones de larga data.

Por eso, hay que inscribirse y tener seguro ya. En la mayoría de los estados, la inscripción abierta en los planes de ACA termina el 15 de diciembre, aunque en los 14 estados y el Distrito de Columbia que gerencian sus propios mercados cierra más tarde.

Estos son algunos consejos si tuviste COVID y estás buscando un seguro de salud:

Asegúrate de seleccionar un plan calificado por ACA

Puede resultar tentador considerar otros tipos de cobertura, por ejemplo los planes de salud de corto plazo, en sitios web privados. Pero los planes que no son de ACA ofrecen una cobertura menos completa, no cubren muchos servicios, y no son elegibles para recibir subsidios federales para ayudar a pagar las primas.

Estos son factores clave para los pacientes que experimentan problemas médicos después de luchar contra el coronavirus.

Por ejemplo, los planes de corto plazo y de duración limitada son más baratos, pero las aseguradoras que los ofrecen no tienen que aceptar a personas con afecciones preexistentes o, si inscriben a esas personas, los planes no cubren los gastos médicos de los miembros. Muchos planes de corto plazo no cubren beneficios como medicamentos recetados o atención de salud mental.

Otro tipo de plan que no cumple con los requisitos de ACA son los “ministerios compartidos”, en los que los miembros acuerdan pagar las facturas médicas de los demás. Pero dichos pagos no están garantizados y muchos no cubren nada que se considere preexistente.

Compara los planes de ACA disponibles en tu área

Esto puede ayudarte a conseguir un plan que cubre tus necesidades médicas después de haber tenido COVID.

La comparación también permite a los consumidores ajustar la información sobre sus ingresos, que puede haber cambiado con respecto al año pasado, especialmente después de haber estado enfermo, y podría afectar los niveles de subsidios para aquellos que son elegibles para recibir asistencia para comprar un plan.

Según ACA, los están disponibles en una escala móvil para las personas que ganan entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza. Este rango el próximo año es de $12,760 a $ 51,040 para una persona y de $26,200 a $104,800 para una familia de cuatro.

Averigua si tu médico forma parte de la red

Debes conocer a fondo los médicos, especialistas y hospitales de tu plan. Además, consulta el vademecum del plan para ver si los medicamentos recetados que tomas están cubiertos.

Si usas un médico o centro de salud que está fuera de la red, puedes recibir cuentas sorpresa altísimas.

Este subconjunto de pacientes de COVID que informan problemas de salud persistentes puede necesitar ver a una variedad de especialistas, incluidos neumólogos, cardiólogos, neurólogos, reumatólogos y profesionales de salud mental.

“Entonces, ya estás hablando de cinco o seis”, dijo Erika Sward, vicepresidenta asistente de defensa nacional de la Asociación Americana del Pulmón.

Para verificar el estado de la red de proveedores médicos, visita el sitio web cuidadodesalud.gov. Si tu estado no usa esta plataforma federal, habrá un link que te llevará al mercado en tu estado.

Ingresa tu código postal y otra información para comenzar a buscar planes disponibles.

Ajusta la búsqueda usando el botón “agregar proveedores médicos” en cuidadodesalud.gov, o accede al “directorio de proveedores” de cada plan para ver qué médicos y hospitales específicos están incluidos.

Para estar seguro, dijo Sward, llama a cada consultorio para confirmar que el médico que necesitarás ver forme parte de la red de proveedores de tu aseguradora el próximo año.

No solo mires el costo de las primas: los deducibles también son importantes

Los consumidores deben pagar deducibles, un determinado monto, antes que la aseguradora comience a pagar. Puede ser un golpe fuerte al bolsillo, especialmente para aquéllos que necesitan atención de largo plazo, como muchos pacientes que tuvieron COVID.

Los deducibles promedio varían entre los diferentes “niveles” de los planes de ACA, alcanzando los $6,992 para los planes bronce; $4,879 para los planes plata y $ 1,533 para los planes oro, según .

Generalmente, los planes con deducibles más altos tienen primas mensuales más bajas. Pero superar el deducible es un desafío para muchos.

Lo que es mejor para las personas con problemas de salud en curso depende de las circunstancias individuales.

“Equilibrar los deducibles y las primas es una consideración realmente importante para los consumidores”, dijo Laurie Whitsel, vicepresidenta de investigación y traducción de pólizas de la Asociación Americana del Corazón.

Los consumidores también deben sopesar los gastos de bolsillo que pueden llegar a tener si necesitan atención recurrente.

Aunque ACA impone un límite anual para este gasto, los usuarios frecuentes de servicios de salud pueden descubrir que los planes que inicialmente parecen menos costosos, basándose ​​únicamente en la prima o el deducible, pueden costar más una vez que se consideran todos los factores de desembolso personal.

Finalmente, las aseguradoras en algunos mercados están promocionando planes sin deducible.

En lugar de un deducible anual, estas pólizas tienen montos de copago o coseguro más altos cada vez que un paciente ve a un médico, se hace una prueba o se somete a una cirugía.

Estos pueden oscilar entre $50 y más de $1,000, según la visita, la prueba o atención proporcionada. Aún así, para algunos servicios costosos, esos pagos pueden ser menos que pagar un deducible.

El corridor de seguros John Dodd, de Columbus, Ohio, dijo que estos planes atraen a algunas personas que no quieren tener que desembolsar miles de dólares en pagos de deducibles antes de que su seguro cubra la mayor parte de los costos médicos.

Aun así, advirtió que muchos de los planes sin deducible tienen lo que puede ser un gasto de bolsillo considerable (cientos o incluso miles de dólares) para medicamentos recetados de marca. Algo que los pacientes que tienen problemas médicos como consecuencia de COVID pueden necesitar con más frecuencia.

Lee la letra pequeña, porque hay otros costos

Si bien los planes pueden promocionar primas similares, sus estructuras diferentes podrían afectar la cantidad que un consumidor desembolsará en copagos fijos en dólares o coseguro porcentual para ver a un médico, recoger una receta, hacerse un análisis de sangre o pasar la noche en el hospital. Esto es, nuevamente, algo en lo que los transportistas de larga distancia deben enfocarse.

Estos detalles se detallan en el “resumen de beneficios” del plan, un documento obligatorio según la ACA, que se puede encontrar en healthcare.gov o en los sitios web de las aseguradoras.

Aún así, los planes ACA limitan cuánto debe pagar un consumidor de su bolsillo durante el año. El próximo año, el máximo es $ 8.550 para un plan individual o $ 17.100 para un plan familiar.

Pide ayuda

Si bien servicios como el programa de navegación de Van Arman han experimentado fuertes recortes presupuestarios durante los últimos años, los consumidores allí y en muchos estados todavía tienen acceso a ayuda en línea o telefónica. Cuidadodesalud.gov tiene un botón para “buscar ayuda local” que puede derivar a las personas a navegadores, asistentes y agentes, en base a su código postal.

Finalmente, aquellos afectados por COVID que no cumplan con la fecha límite de inscripción abierta pueden solicitar una extensión bajo las reglas que permiten la inscripción especial para emergencias o desastres.

“No es una garantía y hay que llamar al centro de llamadas y solicitarlo”, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de KFF.

Aún así, agregó, es mejor registrarse antes del 15 de diciembre.

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El período abierto de inscripción (que en la mayoría de los estados cierra el 15 de diciembre) es el momento para elegir uno, o cambiarlo, tanto para los consumidores individuales como para aquéllos que lo obtienen a través de sus empleos.

Y, para elegir bien, hay que estudiar: un grupo de economistas descubrió que la mayoría de las personas no tomarán la mejor decisión al elegir un plan médico.

Y no solo el ciudadano promedio tiene problemas. Uno de los economistas que hizo el análisis, , de la Universidad Carnegie-Mellon, dijo que le tiene miedo al proceso de ayudar a su hijo adulto a adquirir un plan.

“No confío en que tomaré la decisión correcta”, dijo.

Loewenstein y sus colegas descubrieron que la mayoría de los consumidores tiene dos problemas centrales: no entienden todos los términos y les cuesta mucho hacer los cálculos.

La buena noticia es que algunos de los errores más comunes pueden evitarse, lo que podría significar ahorrar miles, o incluso decenas de miles de dólares.

Aquí, algunos consejos.

Establecer metas realistas

Las estadísticas muestran que ocurren a causa de cuentas médicas. Y hay historias de terror, como la del hombre cuyo primer mes de tratamiento de diálisis .

El objetivo es simple: evitar el desastre.

Eso puede significar pagar un poco más al mes. La prima, la cuota mensual por tener cobertura, es un gasto incómodo, especialmente porque, aún con seguro, todavía hay que pagar para ver a un médico.

Pero que ese pago sea casi cero tal vez no sea tu mejor opción. No si te pone en riesgo de protagonizar una historia de terror que podrías evitar.

Entonces: ten mucho cuidado con los planes que no cumplen con las reglas del Obamacare. A veces se comercializan , y aunque tienden a tener primas más bajas, podrían tener deducibles muy altos y dejarte vulnerable de maneras inesperadas.

Pregúntale a la mujer de Filadelfia a quien le amputaron el pie. La respuesta de su seguro: .

Comprender los términos

Rápido: ¿Qué es un deducible? ¿Qué es un copago? ¿Qué es el coseguro? ¿Qué significa fuera de la red? ¿Qué significa OPX?

Y esos son solo los conceptos básicos. Aquí, las definiciones:

• El deducible es la cantidad que pagas antes que tu seguro cubra gran parte de cualquier gasto médico. La cantidad puede ser absurdamente alta. Si tu plan tiene un deducible de $7,000 anuales, pregúntate: “¿Tienes los $7,000?”
• El copago es la cifra que pagas por cita médica. Por lo general, una cantidad fija: $20 o $30, o más.
• El coseguro es tu parte de otros gastos médicos, cosas que pueden ser costosas, como una hospitalización. Por lo general, se expresa como un porcentaje: 10%, 20%, etc. (el tema es cuando hablamos del 10% de… $50,000)
• La red es el conjunto de proveedores (médicos, hospitales, clínicas) que aceptan tu seguro. Cualquiera que no acepte tu seguro puede cobrarte… lo que quieran.
• OPX representa el desembolso máximo, y es un número clave: pone un límite a la cantidad que podrías pagar (más allá de tu prima) en un año determinado.

Hacer números e investigar

Para las matemáticas, querrás tener una hoja de cálculo. Tal vez abras una cerveza primero.

Para evaluar un plan, debes resolver dos cosas:

1. ¿Cuánto me cuesta este plan en un año normal?

Si eres súper saludable, tal vez eso significa que no vas a ir al médico en absoluto. Si tienes algunas condiciones por las que ya sabes que necesitarás ir al doctor o tomar medicamentos, calcula los copagos y otros gastos que podrías sumar.

2. ¿Cuánto podría protegerme este plan, y cuánto tendría que pagar si, Dios no lo quiera, me atropellara un bus o algo así?

Bueno, justamente para este tipo de situaciones, y otras no tan extremas, es que está el seguro.

¿La investigación? Aquí es donde estudias la red.

Este paso es especialmente importante si hay cosas que sabes que necesitarás, o podrías necesitar, el próximo año: ¿podrías tu o tu pareja quedar embarazada? ¿Has llegado a la edad en la que deberías hacerte una colonoscopía? ¿Tienes algún sarpullido que te preocupa?

Si es así, definitivamente asegúrate que los proveedores que necesitas están en la red de tu plan médico.

En los planes del Obamacare, el “desembolso máximo” aplica a todo lo que está dentro de la red. Los proveedores fuera de la red no solo son libres de cobrar lo que quieran, sino que tu seguro no pondrá límites a lo que debas pagar.

Obtén la mejor ayuda que puedas encontrar

Lynn Quincy, quien dirige el Health Care Value Hub, una organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a inscribirse, se echó a reír de solo pensar que alguien puede navegar todo esto por su cuenta.

“Tu plan podría tener diferentes deducibles”, dijo. “Podría tener un deducible general, podría tener un deducible farmacéutico, podría tener un deducible de hospital”.

Y pueden aparecer siglas como IP y OP (difíciles de encontrar en Google) con costos diferentes, que en el sistema de salud significan “inpatient” (paciente internado) y “outpatient” (paciente ambulatorio).

Existen servicios automatizados que pueden ayudar, básicamente, bases de datos que hacen los cálculos por ti, pero no todos tenemos acceso a ellas. Algunos empleadores ofrecen este tipo de cosas como un beneficio.

En algunos estados, los mercados de seguros del Obamacare ofrecen un servicio similar, desarrollado por una organización sin fines de lucro llamada Consumers Checkbook. .

Para el resto de nosotros, el sitio federal ofrece una lista de personas “reales” que pueden ayudarte. Ten en cuenta que encontrarás dos tipos de personas en la lista:

• “Asistentes”, que pueden ayudar a navegar por el mercado del Obamacare o ver si calificas para programas como Medicaid. Reciben sus salarios a través de becas del gobierno y están obligados a estar de tu lado.
• Los “agentes” o “corredores” también pueden ayudarte a navegar el proceso… pero generalmente les pagan compañías de seguros. Y no todos los estados requieren que actúen en tu mejor interés.

Con información y paciencia, y tal vez con un buen cóctel en la mano, puedes adquirir un buen plan médico y reducir el riesgo de quebrar. Vale la pena intentarlo.

Dan Weissmann es el presentador de “An Arm and a Leg”, un podcast sobre el costo de la atención médica, ahora en su tercera temporada. Está coproducido por Kaiser Health News.

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Las órdenes mordaza previenen que los farmacéuticos le puedan explicar a los consumidores mayores que, si pagan algunos de sus medicamentos recetados de Medicare en efectivo, pueden costar menos que si utilizan su seguro. Solo pueden explicarles esto si el consumidor pregunta.

El problema es que el consumidor no puede preguntar sobre algo que desconoce. La opción no se explica en el sitio web de Medicare, ni en folletos o guías.

Y la advertencia no se convirtió en un requisito mandatorio.

“Si lo mencionan, podemos informarles sobre la diferencia de precios”, dijo Nick Newman, farmacéutico y gerente de Essentra Pharmacy en el área rural de Marengo, Ohio. “Es un dilema moral para el farmacéutico, saber qué es lo mejor para el paciente, pero no poder ayudarlo y tener que esperar a que pregunten”.

“Si no sabes que hay muchos precios diferentes que podrían estar disponibles en cualquier farmacia, pues no puedes preguntar lo que no sabes”, dijo Leigh Purvis, directora de investigación de servicios de salud del Instituto de Políticas Públicas de AARP.

Y esta simple pregunta podría generar algunos ahorros para millones de beneficiarios.

Investigadores analizaron 9,5 millones de reclamos de medicamentos de la Parte D de Medicare y, en en marzo, dijeron que el copago de un paciente era más alto que el precio en efectivo en casi 1 de cada 4 medicamentos comprados en 2013. Para 12 de los 20 que se recetan más frecuentemente, los pacientes pagaron en exceso en más del 33% de los casos.

Aunque el estudio encontró que el sobrepago promedio para una sola receta era relativamente pequeño, Newman dijo que había visto a consumidores pagar hasta $30 más que el precio en efectivo.

Además, muchos beneficiarios no saben que, si pagan un precio en efectivo más bajo y luego presentan la documentación a su aseguradora, ese pago cuenta como gasto de bolsillo.

El total de esos gastos puede desencadenar la brecha de cobertura de medicamentos, . (Este año, la brecha comienza después que el plan y el beneficiario gastan $3,750 y finaliza una vez que el beneficiario haya gastado un total de $5,000).

Daniel Nam, director ejecutivo de programas federales en America’s Health Insurance Plans, un grupo comercial, acordó que “los pacientes deberían tener acceso al precio más bajo posible en la farmacia”. Pero dijo que la advertencia de Medicare, lanzada en , apunta a un evento cada vez más raro. Las cláusulas mordaza “no son algo que se esté incorporando en los contratos”, dijo.

UnitedHealthcare, cuyos populares planes de medicamentos recetados dominan el mercado, no la incluye en ninguno de sus contratos de seguro comercial, Medicare o Medicaid, dijo Matt Burns, vocero de la compañía.

Los gerentes de beneficios de farmacia también dijeron que los pedidos mordaza no son típicos. “Si está sucediendo, es una excepción”, dijo Mark Merritt, presidente y CEO de la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica.

Sin embargo, algunos farmacéuticos no están de acuerdo. Kala Shankle, directora de política y asuntos regulatorios de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, que representa a 22,000 farmacias independientes, dijo que las aseguradoras han castigado a los farmacéuticos que violan órdenes mordaza retirándolos de la red del plan.

En Ohio, que las aseguradoras impongan mordazas a los farmacéuticos. Legisladores estatales de ese estado, y de Illinois, están considerando proyectos de ley para que estas restricciones sean ilegales, y se ha introducido una legislación similar en el Senado nacional.

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Los siguientes son cinco factores importantes que debes tener en cuenta si planeas inscribirse para cobertura en 2018 bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

1. La ley de salud NO ha sido derogada.

A pesar de los esfuerzos del presidente Donald Trump y del Congreso liderado por los republicanos, ACA sigue siendo la ley vigente.

Esto significa que, si no tienes un seguro a través de tu trabajo o de un programa del gobierno (como Medicaid, Medicare o CHIP), aún podrás obtener cobertura para un conjunto de beneficios integrales, tengas o no condiciones preexistentes. También significa que, si cumples con los requisitos de elegibilidad en base a lo que ganas, podrás obtener ayuda del gobierno federal para pagar tus primas y, posiblemente, para deducibles y otros gastos de bolsillo.

Estos subsidios de “reducción de costos compartidos” ayudan a mantener bajos los costos de bolsillo de las personas con ingresos inferiores al 250% del nivel federal de pobreza (un poco más de $30,000 al año para una persona). Y estarán disponibles a pesar de la de evitar que el gobierno federal reembolse a las aseguradoras por estos descuentos requeridos. La mayoría de las compañías de seguros están compensando la diferencia aumentando las primas.

Mientras tanto, si recibes ayuda para pagar tu prima a través de créditos impositivos, es probable que no pagues mucho más por tu cobertura. Esto se debe a que a medida que las primas aumentan, también se incrementan los subsidios federales para solventarlas. (Más sobre esto a continuación).

2. El requisito de que la mayoría de las personas tengan seguro, y la mayoría de los empleadores lo ofrezcan, también sigue vigente.

De acuerdo con la ley, a la mayoría de los hogares que ganan lo suficiente como para deber impuestos federales se les exige tener un seguro de salud o pagar una multa (que se debe saldar al momento de hacer los impuestos). La multa por no tener seguro en 2017 (y 2018) es la cantidad que sea mayor: $695 o el 2.5% de los ingresos del contribuyente. Puedes reclamar una si demuestras que no puedes pagar por un seguro de salud ofrecido en su área.

El IRS ha dicho que comenzará a rechazar las declaraciones presentadas en 2018 que no indiquen si el contribuyente tuvo seguro de salud durante el año fiscal.

La mayoría de los empleadores más grandes (aquellos con 50 trabajadores o más a tiempo completo) también están obligados a a sus trabajadores o pagar una multa. Esa cobertura debe ser integral y asequible.

3. Como aconseja tu mamá, compara las ofertas.

Si bien siempre ha sido importante comparar opciones, este año es más crucial que nunca.

Para empezar, si no quieres que el mercado te vuelva a inscribir en el mismo plan que tienes de manera automática, debes conocer tus opciones y actuar. La fecha de renovación automática de este año es el 16 de diciembre, el día posterior al final del período abierto de inscripción. Si te asignan un plan que ya no te gusta, hasta el período abierto de inscripción para 2019.

Es importante comparar planes, primas y copagos, que pueden variar. Y también constatar que los médicos y hospitales que usas están dentro de la red de tu plan.

4. El costo será un factor clave.

Este año, las primas están subiendo –hasta dos dígitos en algunas áreas-, debido en parte a la decisión que la administración Trump tomó a mediados de octubre de suspender el reembolso a las aseguradoras por los subsidios de costos compartidos.

Pero los aumentos de las primas pueden no afectar todos los planes y “niveles de metales”, por lo que debe comparar los precios.

Por ejemplo, algunos estados solicitaron a las aseguradoras que cargaran esos costos adicionales solo en los planes de “nivel plateado”, que son planes de nivel medio que cubren aproximadamente el 70% de los costos médicos promedio de una persona. El titular del plan paga el resto del costo en deducibles y copagos. Sin embargo, como resultado de las decisiones sobre los precios en el estado, los planes de “nivel de oro”, que cubren un promedio del 80% de los costos, en algunos casos podrían tener primas más bajas que los de plata.

Por supuesto, si obtienes una reducción de costos compartidos, lo que significa copagos y deducibles más bajos, porque tu ingreso individual está por debajo de $30,150, deberás permanecer en un plan plateado para mantener ese beneficio.

Otro factor a considerar es que el aumento en los precios de los planes plata puede generar que el subsidio para pagar las primas cambie. Estos subsidios siguen vigentes para las personas que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza. Y podrían aumentar porque están vinculados al costo de un plan de plata de referencia en cada región.

En algunos casos, el aumento del crédito impositivo podría ser suficiente para hacer que un plan bronce u oro tenga una prima mensual muy baja o incluso nula, según un análisis de la realizado antes de que la administración tomara medidas. Pero, por supuesto, los consumidores que no reciben ninguno de los dos tipos de subsidio podrían enfrentar costos más altos. Suficiente razón para salir a comprar y a comparar.

Algunos expertos sugieren mirar más allá de los mercados oficiales federales y estatales, ya sea directamente revisando el sitio web de una aseguradora o consultando con un corredor, porque algunos estados ordenaron a las aseguradoras cargar costos adicionales derivados de la orden de Trump solo en los planes del mercado. Por lo tanto, los planes fuera del mercado pueden costar menos.

5. Los compradores también deben tener cuidado.

Fuera de los mercados oficiales, puede haber más aseguradoras vendiendo “planes a corto plazo”, a bajo costo.

Sabrina Corlette, quien experta en el mercado de seguros del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown, dijo que tales planes, aunque son menos costosos, pueden no cubrir todos los beneficios y también excluir la cobertura de condiciones preexistentes.

Esos planes tampoco cumplen con los requisitos de ACA de “cobertura esencial mínima”, por lo que los asegurados seguirían siendo responsables de pagar una multa. “Habrá gente aprovechando la confusión del consumidor”, advirtió Corlette, agregando que los consumidores que compren fuera de los mercados estatales o federales “deben recurrir a un agente de confianza”.

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El , aprobado por el Senado el martes 1 de julio, revertiría muchos de los avances en cobertura médica de las administraciones Biden y Obama, cuyas políticas facilitaron el acceso a la atención médica a millones de personas y redujeron la tasa de personas sin seguro en el país a mínimos históricos.

El plan del Senado para recortar drásticamente la financiación de Medicaid y los mercados de ACA podría hacer que unas 12 millones de personas más no tuvieran seguro para 2034, según estima la CBO.

Esto, a su vez, perjudicaría las finanzas de hospitales, residencias de adultos mayores y centros de salud comunitarios —que tendrían que absorber una mayor parte del costo del tratamiento de las personas sin cobertura— y podría obligarlos a reducir servicios y personal, hasta a cerrar instalaciones.

La legislación está en el escritorio de Trump a la espera de su firma, aunque primero el Senado y la Cámara de Representantes deben aprobar la misma versión. La Cámara de Representantes aprobó su propia versión en mayo y se espera que considere la versión del Senado hoy (2 de julio), según Tom Emmer, líder de la mayoría en la Cámara.

A continuación, se presentan cinco maneras en que los planes del Partido Republicano podrían afectar el acceso a la atención médica.

¿Necesita Medicaid? Entonces consigue un trabajo

Los recortes más profundos al gasto en atención médica provienen de la propuesta de un requisito de trabajo para Medicaid, que cortaría la cobertura a millones de afiliados que no cumplen con estos nuevos estándares.

En 40 estados y Washington, D.C., que han ampliado Medicaid bajo ACA, algunos beneficiarios de Medicaid tendrían que presentar regularmente documentación que demuestre que trabajan, hacen voluntariado o asisten a la escuela al menos 80 horas al mes, o que califican para una exención, como por ejemplos el cuidado de un niño pequeño.

El requisito del proyecto de ley no se aplicaría a las personas en los 10 estados, mayoritariamente republicanos, que no han ampliado Medicaid.

Investigadores de salud afirman que la política tendría poco impacto en el empleo. , la mayoría de los beneficiarios de Medicaid en edad laboral que no reciben prestaciones por discapacidad ya trabajan o buscan trabajo, o no pueden hacerlo porque tienen una discapacidad, asisten a la escuela o cuidan a un familiar.

Los experimentos estatales con requisitos de trabajo se han visto plagados de problemas administrativos, como la pérdida de cobertura de los beneficiarios elegibles por problemas con el papeleo, y más gasto.

El requisito de trabajo de Georgia, que se implementó oficialmente en julio de 2023, ha costado más de $90 millones, de los cuales solo 26 millones se han destinado a prestaciones de salud, según el  , una organización de investigación no partidista.

“Los costos ocultos son astronómicos”, afirmó Chima Ndumele, profesor de la Escuela de Salud Pública de Yale.

Menos dinero significa menos atención en las comunidades rurales

Las medidas de ajuste que se aplicarían a los estados podrían traducirse en una disminución de los servicios de salud, profesionales médicos e incluso hospitales, especialmente en las comunidades rurales.

El plan del Partido Republicano reduciría una práctica conocida como impuestos a los proveedores, que casi todos los estados han utilizado durante décadas para aumentar los pagos de Medicaid a hospitales, residencias de adultos mayores y otros proveedores, así como a empresas privadas de atención médica administrada.

Los estados suelen utilizar el dinero federal generado a través de los impuestos para pagar a las instituciones más de lo que Medicaid pagaría de otra manera. (Medicaid generalmente paga las tarifas más bajas por la atención médica, en comparación con Medicare, el programa para personas mayores de 65 años y algunas personas con discapacidad, y los seguros privados).

Los hospitales y residencias de adultos mayores afirman que utilizan estos fondos adicionales de Medicaid para ampliar o añadir nuevos servicios y mejorar la atención para todos los pacientes.

Los hospitales rurales suelen operar con márgenes de ganancia reducidos y dependen de los pagos de impuestos de Medicaid para sostenerlos. Investigadores del que examinaron el proyecto de ley de la Cámara concluyeron que este obligaría a más de 300 hospitales rurales, muchos de ellos en Kentucky, Louisiana, California y Oklahoma, a reducir sus servicios o cerrar.

Los senadores republicanos agregaron un fondo de $50 mil millones a su versión del proyecto de ley para amortiguar el impacto en los hospitales rurales.

Más dificultad para obtener, y mantener, la cobertura de ACA

Para quienes tienen cobertura del mercado de seguros de salud de ACA, el plan republicano dificultaría la inscripción y el conservar los planes.

Los asegurados del mercado de seguros estarían obligados a actualizar sus ingresos, estatus migratorio y otra información cada año, en lugar de reinscribirse automáticamente, algo que más de 10 millones de personas hicieron este año.

También tendrían menos tiempo para inscribirse; el proyecto de ley acorta el período anual de inscripción abierta en aproximadamente un mes.

Las personas que soliciten cobertura fuera de ese período —por ejemplo, porque pierden su trabajo u otro seguro, o necesitan agregar a un recién nacido o cónyuge a una póliza existente— tendrían que esperar a que se procesen todos sus documentos antes de recibir subsidios del gobierno para ayudar a pagar sus primas mensuales. Actualmente, reciben hasta 90 días de ayuda con las primas durante el proceso de solicitud, que puede tardar semanas.

Los legisladores republicanos y algunos centros de estudios de políticas conservadoras, incluido el , afirman que los cambios son necesarios para reducir las inscripciones fraudulentas, mientras que los opositores afirman que son el último intento de desmantelar el Obamacare.

La legislación tampoco contempla una extensión de los subsidios mejorados implementados durante la pandemia de covid-19. Si el Congreso no actúa, estos subsidios expirarán a finales de año, lo que resultará en en las primas el próximo año, según KFF.

¿Tienes Medicaid? Se pagará más por las consultas médicas

Muchos beneficiarios de Medicaid podrían tener que pagar más de su bolsillo por las citas.

El proyecto de ley exigiría a los estados que han ampliado Medicaid cobrar a los beneficiarios hasta $35 por algunos servicios si sus ingresos se encuentran entre el nivel federal de pobreza (este año, $15.650 por persona) y el 138% de esa cantidad ($21.597).

Los beneficiarios de Medicaid generalmente no pagan nada cuando buscan servicios médicos, ya que estudios han demostrado que cobrar incluso copagos pequeños lleva a las personas de bajos ingresos a renunciar a atención necesaria. En los últimos años, algunos estados han agregado cargos inferiores a $10 por algunos servicios.

Esta política no se aplicaría a las personas que buscan atención primaria, atención de salud mental o tratamiento de adicciones.

Recortes para inmigrantes con residencia legal

El plan republicano podría provocar que al menos cientos de miles de inmigrantes con residencia legal —incluyendo solicitantes de asilo, víctimas de tráfico humano y refugiados— pierdan su cobertura del mercado de seguros al eliminar los subsidios que hacen que las primas sean asequibles. La restricción no se aplicaría a los titulares de tarjetas de residencia permanente (Green Card o tarjeta verde).

Dado que los inmigrantes que perderían subsidios bajo este plan tienden a ser más jóvenes que la población general, su salida dejaría una población de afiliados de mayor edad, con mayor riesgo de enfermedad y costos más elevados, lo que incrementaría aún más las primas del mercado, según directores de los mercados de seguros de salud en California, Maryland y Massachusetts, y analistas de salud.

Quitar el acceso a la atención médica a los inmigrantes que viven legalmente en el país “causará un daño irreparable a las personas que hemos prometido proteger e impondrá costos innecesarios a los sistemas locales que ya están sobrecargados”, declaró John Slocum, director ejecutivo del Refugee Council USA, un grupo de defensa, en un comunicado.

Tanto la versión de la Cámara de Representantes como la del Senado del proyecto de ley reflejan el enfoque restrictivo de la administración Trump hacia la inmigración.

Sin embargo, debido a que contravenía las normas del Senado, la legislación no incluirá una propuesta que habría reducido los pagos federales de Medicaid a estados como California, que utilizan sus propios fondos para cubrir a inmigrantes sin papeles.

La corresponsal principal de Ñî¹óåú´«Ã½Ò•îl Health News en Washington, Julie Rovner, contribuyó con este artículo.

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La inscripción abierta comienza el 1 de noviembre para el mercado federal, , y los mercados estatales. Los consumidores pueden ir en línea, llamar o buscar ayuda de un corredor, o un navegador, para conocer sus opciones de cobertura para 2024, calcular sus posibles subsidios o cambiar de plan.

En la mayoría de los estados, la inscripción abierta dura , aunque algunos tienen períodos diferentes. El de California, por ejemplo, es más largo, , pero el de va desde el 15 de octubre hasta el 15 de diciembre.

En general, la inscripción debe realizarse antes del 15 de diciembre para obtener cobertura que comience el 1 de enero. Si el plan se adquiere en enero, entrará en vigencia el 1 de febrero.

Expertos en política de salud y corredores recomiendan que todos los titulares de pólizas de ACA al menos revisen las opciones del próximo año, porque los precios, y los médicos y hospitales en las redes de los planes, pueden haber cambiado.

Podría ser otro año récord. Ahora estos planes están bien establecidos: se estima que más de 16.3 millones de personas se inscribieron el año pasado. Y este año podrían ser aún más. Se mejoró la ayuda disponible, cambios que se aprobaron en el apogeo de la pandemia de COVID-19 que siguen vigentes, y algunos estados han aumentado la ayuda financiera de otras maneras.

Además, millones de personas en todo el país están perdiendo la a medida que los estados reevalúan la elegibilidad de los afiliados por primera vez desde el inicio de la pandemia.

Muchas de las personas excluidas podrían ser elegibles para un plan de ACA. Pueden inscribirse tan pronto como sepan que están perdiendo la cobertura de Medicaid, incluso fuera de la temporada de inscripción abierta.

Una advertencia importante: no esperes hasta el último minuto, especialmente si estás buscando ayuda de un corredor. Este año, se les pedirá a los consumidores que que acordaron voluntariamente la ayuda de los corredores y que la información sobre sus ingresos y otros datos proporcionada por los corredores es precisa.

“Es una buena protección para ambas partes”, dijo el corredor , fundador de PA Health Advocates en Pennsylvania. Pero los corredores están preocupados de que este requisito pueda causar demoras, especialmente si los clientes esperan hasta último momento para buscar un plan médico.

Las primas están cambiando. Mientras que algunos planes de salud están reduciendo las primas (el pago mensual por la cobertura) para el próximo año, muchos las están aumentando, generalmente entre , según una revisión inicial de las solicitudes de tarifas de Peterson-Ñî¹óåú´«Ã½Ò•îl Health System Tracker. El aumento medio es del 6%.

Las primas, ya sea que suban o bajen, varían ampliamente por región y por aseguradora.

Expertos dicen que esa es una gran razón para iniciar una sesión en el sitio web federal, , en los 32 estados que lo utilizan, o en el mercado de seguros para uno de los que administran sus propias plataformas. Cambiar de aseguradora podría significar una prima más baja.

“Todo es muy localizado”, dijo , profesora de investigación y co-directora del en la Universidad de Georgetown. “La gente debería comprar para maximizar su subsidio, aunque eso podría requerir no solo cambiar a un nuevo plan, sino también a una nueva red de proveedores”.

La mayoría de las personas que compran su propia cobertura califican para créditos fiscales, que es un subsidio para compensar parte o incluso la totalidad de la prima mensual.

Los subsidios se basan en parte en la prima del segundo plan de nivel de Plata de precio más bajo en una región. Cuando estas primas suben o bajan, posiblemente porque una nueva aseguradora entra en el mercado con tarifas iniciales bajas, afecta la cantidad del subsidio.

Los ingresos del hogar también son un factor. Los subsidios se calculan en una escala móvil basada en los ingresos.

Los subsidios aumentaron durante la pandemia, para que más inscriptos pudieran recibirlos y para permitir que más familias calificaran. Esas mejoras se extendieron hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación del presidente Joe Biden, aprobada el año pasado.

Las calculadoras en línea, incluida una en , pueden proporcionar estimaciones de subsidios.

Es posible que califiques para deducibles y copagos más bajos. Además de los subsidios para las primas, la en estos planes califican para deducibles reducidos, copagos y otros tipos de costos compartidos si sus ingresos no superan 2.5 veces el nivel federal de pobreza, o para una familia de cuatro personas.

Los planes de ACA se agrupan en niveles de colores: Bronce, Plata, Oro y Platino, en gran parte según cuánto requieran de costos compartidos. Los planes de Bronce ofrecen las primas más bajas, pero generalmente los copagos y deducibles más altos. Los planes de Platino tienen las primas más altas, pero gastos de bolsillo más bajos para la atención médica

Las reducciones en los costos compartidos solo están disponibles en planes de nivel de Plata y son más generosas para aquellos en el extremo inferior de la escala de ingresos. Una novedad de este año: para ayudar a más personas a calificar, el mercado federal a las personas elegibles a un plan de Plata para el próximo año si actualmente están inscritas en un plan de Bronce, siempre y cuando el inscrito no haya hecho un ajuste en la cobertura por sí mismo.

Hay salvaguardias incorporadas, dijo , experta en seguros y corredora, para que las personas sean inscritas automáticamente en un plan con la misma red de proveedores médicos y una prima similar o más baja. Además, nueve de los estados que administran sus propios mercados, California, Colorado, Connecticut, Maryland, Massachusetts, Nueva Jersey, Nuevo México, Vermont y Washington, han mejorado sus programas de al extender la elegibilidad o aumentar los beneficios.

Algunos jóvenes de 26 años podrán permanecer en los planes de sus padres por más tiempo. Algunos que tienen cobertura a través de sus padres podrán permanecer en ella hasta el final del año calendario en el que cumplen 26 años, en lugar de perder la cobertura el mismo día de su cumpleaños 26. Esto se ha convertido .

Los estados que administran sus propios mercados pueden establecer reglas similares, y algunos ya permiten en el plan de los padres.

Las redes pueden seguir siendo pequeñas. A menudo, los planes de salud intentan reducir las primas asociándose con un conjunto limitado de médicos, hospitales y otros proveedores. Esos pueden cambiar de un año a otro, por lo que expertos en seguros como Norris dicen que los inscritos siempre deben verificar sus planes durante la inscripción abierta para asegurarse de que sus médicos y hospitales preferidos estén incluidos en la red. También es una buena idea observar detenidamente los cambios en la cobertura de medicamentos recetados o en los copagos, agregó.

“El mensaje general es no asumir nada y asegurarse de verificar quién está en la red”, enfatizó Norris.

El año pasado, la administración Biden estableció reglas que requerían que los planes de salud tuvieran suficientes proveedores en la red para cumplir con estándares específicos de tiempo de viaje y distancia. Una propuesta para limitar cuánto tiempo esperan los pacientes para una cita de rutina se ha retrasado hasta 2025.

Lo que todavía no sabemos. Hay algunas cosas inciertas a medida que se acerca el final del año. Por ejemplo, la administración Biden propuso este verano revertir una regla de la era Trump que permitía la venta de planes de corto plazo para períodos de cobertura de hasta un año.

Los planes de corto plazo no cumplen con los requisitos de ACA, y muchos tienen menos beneficios y pueden establecer restricciones en la cobertura, incluido no permitir que los adquieran personas con afecciones preexistentes como diabetes o colesterol alto. Como resultado, son mucho menos costosos que los planes del mercado. La propuesta de Biden los limitaría a períodos de cobertura de cuatro meses, pero la regla aún no es definitiva.

También está pendiente una regla final que permitiría a las personas inscribirse en la cobertura de ACA si fueron traídas a Estados Unidos por sus padres cuando eran pequeños, sin estatus legal permanente, el grupo conocido como “Dreamers”.

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Pero se quedó un poco sorprendida cuando, por primera vez, recibió una factura —un copago de $13— por una consulta vía e-mail que tuvo con su médico de atención primaria en University of Michigan Health.

El sistema de salud había empezado a cobrar en 2020 por las “visitas electrónicas” a través de su portal MyChart. Aunque su gasto de bolsillo de $37 fue pequeño, ahora le preocupa cuánto tendrá que pagar por futuras visitas electrónicas, que le ayudan a decidir si necesita ver a uno de sus médicos en persona. Su copago estándar por una visita al consultorio es de $25.

“Si envío un mensaje a los tres médicos, podrían ser tres copagos, o $75”, explicó Bakewell, consultora de enseñanza en la Universidad de Michigan, que vive en Ypsilanti (Michigan) y está con una larga licencia por discapacidad. “Todo es muy confuso. No sabes si tendrás un copago o no. Me hace dudar”.

Con un fuerte aumento de los mensajes de correo electrónico durante la pandemia de covid, un número creciente de sistemas de salud cuando los médicos y otros profesionales clínicos responden a sus mensajes.

Entre los sistemas que han adoptado la facturación de las consultas electrónicas figuran varias de las principales instituciones médicas del país: Cleveland Clinic, Mayo Clinic, UCSF Health, con sede en San Francisco, Vanderbilt Health, BJC HealthCare, con sede en St. Louis, Northwestern Medicine, con sede en Chicago, y el US Department of Veterans Affairs.

Sin embargo, la facturación de las visitas electrónicas sobre el equilibrio entre la justa compensación a los proveedores por su tiempo y la mejora del acceso de los pacientes a la asistencia.

A los médicos y a los defensores de los pacientes les preocupa el posible impacto financiero en las personas con bajos ingresos, y en aquellas cuyos problemas de salud les dificultan ver a los proveedores en persona o hablar con ellos por teléfono o video.

Lo que motiva la facturación es reducir el volumen de mensajes. Poco después de la pandemia, los sistemas de salud registraron un aumento del 50% en correos electrónicos enviados por los pacientes, siendo los médicos de atención primaria los más afectados, explicó A Jay Holmgren, profesor de informática de la salud en la Universidad de California-San Francisco (UCSF).

Los directivos de los sistemas trataron de compensar a los médicos y otros proveedores por el tiempo que dedicaban a responder correos electrónicos, al tiempo que instaban a los pacientes a pensar más detenidamente si una visita en persona podría ser más apropiada que un largo mensaje.

Holmgren y sus colegas descubrieron que, después de que la UCSF empezara a cobrar en noviembre de 2021, la tasa de mensajes de pacientes , en torno a un 2%.

Al igual que la UCSF, muchos otros sistemas de salud cobran tarifas cuando los médicos u otros profesionales de salud responden a mensajes de pacientes que toman cinco minutos o más de tiempo del proveedor, durante un período de siete días, y requieren experiencia médica. Utilizan para las visitas electrónicas, implementados en 2020 por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las visitas electrónicas que son las relacionadas con cambios de medicación, nuevos síntomas, cambios o revisiones relacionados con una enfermedad de larga duración y solicitudes para llenar formularios médicos. Los mensajes sobre citas, renovación de recetas u otros asuntos rutinarios que no requieran conocimientos médicos son gratuitos.

Hasta ahora, sólo se ha facturado a los pacientes de la UCSF entre el 2% y el 3% de las visitas electrónicas que cumplen los requisitos. La razón, según Holmgren, es que a los médicos les lleva tiempo y esfuerzo determinar si un mensaje de correo electrónico es facturable.

En la Cleveland Clinic, sólo se factura a los pacientes el 1,8% de las visitas por correo electrónico que cumplen los requisitos, según Eric Boose, director de información médica del sistema. Existen tres tarifas de facturación basadas en el tiempo que tarda el médico en preparar el mensaje: de cinco a 10 minutos, de 11 a 20 minutos y 21 minutos o más.

Bosse dijo que los pacientes no se han quejado de la nueva política de facturación, que empezó a aplicarse el pasado noviembre, y que se han vuelto “un poco más hábiles y concisos” en sus mensajes, evitando enviar varios mensajes a la semana.

Los médicos de Cleveland Clinic, como los de la mayoría de los sistemas de salud que facturan las visitas electrónicas, no se embolsan personalmente los pagos. En su lugar, obtienen créditos de productividad, lo que teóricamente les permite reducir las horas que dedican a ver pacientes en la consulta.

“La mayoría de nuestros médicos quieren que se les compense por su tiempo de mensajería”, señaló Boose. “Esperamos que esto les ayude a sentirse menos estresados y agotados, y que puedan llegar antes a casa con sus familias”.

“Para muchos médicos ha sido una frustración durante muchos años que no se nos reembolsara por nuestro trabajo fuera de la jornada laboral”, manifestó Sterling Ransone, presidente de la Junta Directiva de la Academia Americana de Médicos de Familia. El empleador de Ransone, Riverside Health System en Virginia, comenzó a facturar los mensajes electrónicos en 2020. “Lo hacemos porque es lo correcto para los pacientes. Pero rara vez se ve a otras profesiones hacer todo este trabajo en línea de forma gratuita”, añadió.

“Vemos a los médicos trabajando de dos a cuatro horas cada tarde en los correos electrónicos de sus pacientes después de terminar su turno, y eso no es sostenible”, señaló CT Lin, jefe de información médica de University of Colorado Health, que aún no ha adoptado la facturación de las “visitas” por correo electrónico. “Pero nos preocupa que los pacientes con enfermedades complejas dejen de enviarnos mensajes debido a este riesgo de copago”.

Muchos profesionales de la salud comparten el temor de que cobrar por los mensajes afecte negativamente a pacientes médica y socialmente vulnerables. Incluso un copago relativamente pequeño podría disuadir a los pacientes de enviar un correo electrónico a sus médicos en busca de consejo en situaciones apropiadas, dijo Caitlin Donovan, directora de la National Patient Advocate Foundation, citando estudios que muestran en el cumplimiento de la medicación.

Holmgren señaló que, si bien a los pacientes con afecciones agudas leves puede no importarles pagar por una visita por correo electrónico en lugar de acudir a la consulta, las nuevas políticas de facturación podrían disuadir a los pacientes con afecciones crónicas graves de enviar mensajes a sus médicos. “No sabemos a quién afecta negativamente”, afirmó. “¿Estamos desalentando los mensajes que producen beneficios para la salud? Eso es muy preocupante”.

Debido a esta preocupación, explicó Lin, University of Colorado Health ha establecido una forma alternativa para aliviar la carga de tiempo que suponen las visitas electrónicas para los médicos. En colaboración con Epic, el principal proveedor de historias clínicas electrónicas, un chatbot de inteligencia artificial redactará las respuestas por correo electrónico a los mensajes de los pacientes. A continuación, el proveedor editará el mensaje del chatbot. Otros sistemas de salud ya utilizan esta herramienta.

También hay dudas sobre la transparencia de los precios: sobre si los pacientes pueden saber cuándo y cuánto tendrán que pagar por una visita vía e-mail, ya que depende de los deducibles y copagos de su plan de salud.

Aunque Medicare, Medicaid y la mayoría de los planes de salud privados cubren las visitas por correo electrónico, no todos lo hacen, dicen los expertos. La cobertura puede depender del contrato entre un sistema salud y una aseguradora. Según Ransone, Elevance Health, una aseguradora de Blue Cross Blue Shield, comunicó recientemente a su sistema de salud que dejaría de pagar las visitas telefónicas o por correo electrónico en sus planes comerciales o de Medicaid en Virginia. Un vocero de Elevance no quiso hacer comentarios.

Otro problema relacionado con el precio es que los pacientes no asegurados o con planes con deducibles elevados podrían tener que pagar el costo total de una visita por correo electrónico, que podría ascender a $160.

En University of Michigan Health, donde Bakewell recibe atención médica, los pacientes reciben una alerta antes de enviar un mensaje en la que se les informa de que puede haber un cargo; deben hacer clic en una casilla para indicar que lo entienden, explicó la vocera Mary Masson.

Pero Donovan dijo que eso deja mucho margen a la incertidumbre. “¿Cómo va a saber el paciente si algo va a tardar cinco minutos?” se preguntó Donovan. “Y saber lo que se le cobrará es imposible debido al diseño del plan de salud. Limitarse a decir que se podría cobrar a los pacientes no es ofrecer transparencia”.

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La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.

El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).

Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.

Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.

“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.

“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.

Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.

La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.

“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.

Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.

Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.

En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.

El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.

Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.

O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.

El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.

Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.

Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.

Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.

Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.

En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.

El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.

Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.

En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.

Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.

Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.

Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .

El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.

El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.

El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .

Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.

tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.

Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.

En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.

Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.

En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.

Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.

“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.

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Al menos para los pacientes asegurados.

Desde el 1 de enero, las aseguradoras y los empleadores que ofrecen planes de salud deben proporcionar calculadoras en línea para que los pacientes obtengan estimaciones detalladas de lo que deberán por una variedad de servicios y medicamentos, teniendo en cuenta sus deducibles y copagos.

Se trata del último esfuerzo por hacer posible estas comparaciones de precios y costos, en un negocio conocido por su opacidad.

Las aseguradoras deben poner a disposición la información sobre unos 500 servicios que no son de emergencia, lo que significa que los pacientes generalmente tienen tiempo para considerar sus opciones. El requisito federal se deriva de la regla de finalizada en 2020.

¿Cómo funcionará?

Los pacientes, sabiendo que necesitan un tratamiento, medicamento o servicio médico específico, primero inician sesión en el estimador de costos en un sitio web ofrecido a través de su aseguradora o, para algunos, su empleador.

Luego, pueden buscar la atención que necesitan mediante el código de facturación, que muchos pacientes pueden no tener; o por una descripción general, como “reparación de la articulación de la rodilla” o “resonancia magnética del abdomen”.

También pueden ingresar el nombre de un hospital o médico o la cantidad de dosis de un medicamento para el cual buscan información sobre el precio.

No todos los medicamentos o servicios estarán disponibles en el primer año del lanzamiento de la herramienta, pero la cubre una amplia gama de servicios médicos, desde cirugía para el acné hasta radiografías.

Una vez que se ingresa la información, se supone que las calculadoras producen estimaciones en tiempo real del costo de bolsillo de un paciente.

A partir de 2024, el requisito de las aseguradoras se amplía para incluir todos los medicamentos y servicios.

Esta calculadora se suma a otras acciones para hacer más transparente los costos de la atención médica, como el requerimiento vigente en los últimos dos años de que los hospitales y las aseguradoras publiquen sus precios, incluidos los negociados entre ellos, junto con el costo para los pacientes que pagan en efectivo o no tienen seguro.

Aún así, algunos hospitales no han cumplido completamente con esta directiva de divulgación de 2021 y los datos de las aseguradoras publicados en julio son tan voluminosos que incluso a los investigadores les resulta engorroso descargarlos y analizarlos.

Las herramientas de estimación de precios pueden ayudar a llenar ese vacío.

Las nuevas estimaciones son personalizadas, computando cuánto de un deducible anual aún deben los pacientes y el límite de desembolso que se aplica a su cobertura. También se debe mostrar el monto que pagaría la aseguradora si el servicio se recibiera fuera de la red. Los pacientes pueden solicitar que se les entregue la información en papel, si así lo prefieren.

Las aseguradoras o los empleadores que no proporcionen la herramienta pueden enfrentarse a multas de al menos $100 por día por cada persona afectada, un incentivo significativo para cumplir, si se aplica.

Y hay advertencias: los consumidores que usan la herramienta deben estar inscritos en el plan de salud respectivo, y no hay garantía de que el costo final sea exactamente el que se muestra.

Eso se debe a que “los factores imprevistos durante el curso del tratamiento, que pueden involucrar servicios o proveedores adicionales, pueden resultar en mayores costos compartidos”, escribieron los reguladores federales al delinear las reglas.

Las aseguradoras no serán responsables de estimaciones incorrectas.

Debido a que las estimaciones de costos pueden diferir del precio final, ya sea porque el procedimiento fue más complejo de lo que se esperaba inicialmente o porque fue manejado por un proveedor diferente en el último minuto, un riesgo es que “pueda recibir una factura por $4,000 y me voy a enojar porque me dijiste $3,000”, dijo , profesor de política y gestión de la salud y de salud internacional en la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Muchas aseguradoras ya habían ofrecido antes versiones de herramientas de estimación de costos antes, pero han demostrado que un pequeño porcentaje de afiliados realmente las usan.

Los reguladores federales defendieron el requisito de tener estas herramientas de estimación y escribieron que, aunque muchas aseguradoras las habían proporcionado, la nueva regla establece parámetros específicos, que pueden ser más detallados que las versiones anteriores.

Al delinear la , los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) señalaron que algunas calculadoras anteriores “en el mercado solo ofrecen estimaciones de rango amplio o estimaciones promedio de precios que usan datos de reclamos históricos” y no siempre incluían información sobre cuánto el paciente había acumulado hacia un deducible anual o límite de gastos de bolsillo.

La agencia dice que esta divulgación de precios ayudará a las personas a comparar precios y, en última instancia, puede ayudar a frenar el aumento de los costos médicos.

Pero eso no es un hecho.

“Los CMS tienen muchas personas que creen que esto tendrá un impacto significativo, pero también tienen un período de tiempo prolongado”, dijo , director de salud comercial de la firma consultora Guidehouse.

A corto plazo, los resultados pueden ser más difíciles de ver.

“La mayoría de los pacientes no se mueven en masa para usar estas herramientas”, dijo el , profesor de políticas de atención médica en la Escuela de Medicina de Harvard.

Hay muchas razones, dijo, incluido el poco incentivo financiero si enfrentan el mismo copago en dólares, ya sea que vayan a una instalación muy costosa o menos costosa. Una mejor manera de hacer que los pacientes cambien a proveedores de menor costo, agregó, es crear niveles de precios, recompensando a los pacientes que buscan los proveedores más rentables con copagos más bajos.

Mehrotra es escéptico de que las herramientas de estimación de costos por sí solas hagan mucho para reducir los crecientes precios médicos. Tiene más esperanzas de que, con el tiempo, el requisito de que los hospitales y las aseguradoras publiquen todos sus precios negociados contribuirá a reducir los costos al mostrar cuáles son los proveedores más caros, junto con las aseguradoras que negocian las mejores tarifas.

Aún así, las herramientas de estimación de costos podrían ser útiles para el creciente número de personas con planes de salud con deducibles altos que pagan directamente de su bolsillo gran parte de su atención médica antes de alcanzar ese deducible. Durante ese período, algunos pueden ahorrar sustancialmente.

Esos deducibles agregan “presión sobre los consumidores para que compren según el precio”, dijo Brueggeman, de Guidehouse. “Es debatible si realmente lo estarán haciendo”.

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Diagnosticado con apnea del sueño severa hace 15 años, a Mendoza le habían recetado un dispositivo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para ayudarlo a respirar mejor. Pero la máquina era ruidosa e incómoda. Después de un mes, dejó de usarla.

A fines de 2019, Mendoza, de 61 años, fue a una emergencia cerca de su hogar en Miami con un dolor de cabeza insoportable. Pensó que era por su hipertensión, una condición a veces relacionada con la apnea obstructiva del sueño.

Pero después de una serie de pruebas, los médicos concluyeron que era la apnea lo que probablemente le estaba causando dolor de cabeza y problemas cardíacos. Le dijeron que necesitaba una nueva máquina CPAP.

Para tener el dispositivo preciso, primero se hizo una prueba de sueño en casa. Pero el neumonólogo de Mendoza ordenó una visita a un laboratorio de sueño nocturno para obtener más datos.

Mendoza llegó al centro del sueño alrededor de las 8 pm una noche a principios de febrero y lo llevaron a una habitación espaciosa con un sofá, un televisor y una cama. Después de ponerse el pijama, un técnico le colocó electrodos en la cabeza y el pecho para rastrear la actividad de su cerebro, corazón, pulmones y músculos mientras dormía.

El técnico le colocó un CPAP con dos pequeñas cánulas para la nariz. A pesar del entorno desconocido y el equipo incómodo, esa noche Mendoza durmió.

Mendoza comenzó a usar el mismo modelo de CPAP, más cómodo, que había usado en el estudio.

“Ahora no ronco. Me siento con más energía. No estoy tan cansado como antes”, dijo.

El nuevo CPAP estaba ayudando a los Mendoza a dormir mejor por la noche… hasta que llegó la factura.

El paciente: José Mendoza, de 61 años, tiene un plan HMO de Humana a través de la empresa constructora donde trabaja como camionero. Tiene un deducible de $5,000 y un desembolso máximo de $6,500 para la atención cubierta por proveedores dentro de la red. Una vez que alcanza su deducible, tiene que pagar un coseguro del 50% por otros cargos facturados. (Nancy Mendoza, que trabaja como trabajadora social, y sus dos hijos adolescentes, están cubiertos por el plan de su empleador).

Servicio médico: un estudio del sueño en el centro especializado de un hospital para determinar el tipo de máscara y los niveles adecuados de flujo de aire y oxígeno necesarios en la CPAP de Mendoza para tratar su apnea obstructiva del sueño severa.

Factura total: $10,322, incluido un cargo ambulatorio de $9,853 por el estudio del sueño y un cargo de $469 para el especialista en sueño que analizó los resultados. La tarifa negociada de Humana para el total fue de $5,419. Mendoza debía la mayor parte de eso: $5,157, incluidos $262 en coseguro y $4,895 para satisfacer su deducible. Humana pagó $262.

Proveedor de servicios: el centro de medicina del sueño del Sistema de Salud de la Universidad de Miami en Bascom Palmer Eye Institute.

Qué se le hizo: un estudio del sueño, que son algo controversiales y se han señalado en el pasado como sobreutilizados.

Según el doctor Vikas Saini, presidente del Instituto Lown, un grupo de expertos que analiza la atención médica de bajo valor, los estudios del sueño están en una zona gris.

“Son increíblemente útiles y necesarios en determinadas circunstancias clínicas”, dijo. “Pero se sabe que se pueden usar en exceso”.

Pero, ¿cuánto debería costar ser monitoreado en casa o en el laboratorio del sueño de un hospital? Esa es la pregunta. La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos federal ha identificado problemas de facturación para el tipo de estudio del sueño que Mendoza realizó, que generó sobrepagos a Medicare.

El cargo total del Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue alto en casi todos los aspectos, pero también lo fue la cantidad que Humana acordó pagar al sistema de salud por el estudio. Y debido a que el limitado plan de salud de Mendoza tiene un deducible de $5,000, está en riesgo de tener que pagar casi la totalidad de esa considerable factura.

Considere el cargo total de la instalación de $ 9,853. El cargo promedio en los Estados Unidos por un estudio del sueño del mismo tipo es un poco más de la mitad de esa cantidad a $ 5,384, según Fair Health, una organización nacional independiente sin fines de lucro que rastrea los cargos del seguro.

Los cargos en el área de Miami están en el extremo superior del rango nacional. Los cargos promedio facturados por estudios similares del sueño en hospitales en Miami oscilan entre $2,646 y $19,334, dijo Weintraub. Entonces, la factura de Mendoza no es tan alta como la más alta de la zona y está un poco por debajo del promedio de Miami.

El plan de Humana de Mendoza acordó pagarle al hospital 5,419 por el estudio del sueño. Eso es casi seis veces lo que Medicare pagaría por el mismo servicio a nivel nacional, $920, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Las aseguradoras privadas generalmente pagan tarifas más altas que Medicare por la atención, pero ese múltiplo es “mucho más alto de lo que pagarían otras aseguradoras”, dijo Jordan Weintraub, vicepresidente de reclamos de WellRithms, una compañía que analiza facturas médicas para compañías autofinanciadas y otras. clientela.

“Los cargos facturados son completamente ficticios”, dijo Weintraub. “Realmente no hay ningún motivo para cobrarlo aparte de que pueden hacerlo”.

Algo revelador: el costo de este tipo de estudio para el Sistema de Salud de la Universidad de Miami fue, promedio, de solo $1,154 en 2019, según el análisis de WellRithms de los datos de informes de costos disponibles públicamente presentados ante los CMS.

Mendoza no paga primas por su plan de salud, pero su cobertura “gratuita” tiene un costo. El deducible de $5,000 y el alto coseguro lo dejan expuesto financieramente si necesita atención médica, como descubrió la familia. El plan de Nancy Mendoza tiene un deducible más bajo, de $1,350, pero su empleador cobra más para cubrir a los cónyuges que tienen cobertura disponible para ellos en sus propios trabajos.

La apnea obstructiva del sueño a menudo no se diagnostica, según coinciden los expertos en medicina del sueño, y los estudios del sueño pueden dar como resultado un diagnóstico que lleve al tratamiento necesario para ayudar a prevenir problemas graves como ataques cardíacos y diabetes.

“Desde esa perspectiva, las pruebas del sueño en realidad están subprescritas”, dijo el doctor Douglas Kirsch, director médico de medicina del sueño en Atrium Health en Charlotte, Carolina del Norte, quien fue presidente de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.

Después de un fuerte crecimiento de los centros de sueño basados ​​en laboratorios independientes y afiliados a hospitales durante varios años, recientemente ha habido un cambio hacia las pruebas de sueño en el hogar, dijo Charlie Whelan, vicepresidente de consultoría para atención médica en Frost & Sullivan, una investigación y consultoría. firma.

“Todo el campo de la medicina del sueño está profundamente preocupado por un futuro en el que se realicen más pruebas en el hogar, ya que significa menos dinero para los proveedores de pruebas en el centro”, dijo Whelan.

Resolución: Cuando llegó la factura, Nancy Mendoza pensó que debía ser un error. La prueba de sueño en casa de José no les había costado ni un centavo, y nadie había mencionado su responsabilidad financiera por la prueba nocturna en el laboratorio.

Llamó a la oficina de facturación y pidió una factura detallada. No hubo complicaciones, ni anestesia, ni siquiera un médico presente. ¿Por qué era tan caro? Nadie pudo responderle.

Tuvo la clara impresión de que si no pagaban, serían enviados a cobranza. Para evitar arruinar su crédito, acordaron un plan de pago de dos años y recibieron su primera factura a plazos, por $214.87, en abril.

Lisa Worley, vicepresidenta asociada de relaciones con los medios del Sistema de Salud de la Universidad de Miami, dijo en un comunicado que Mendoza “no califica para recibir asistencia financiera porque tiene seguro médico”.

Pero la política de asistencia financiera publicada del sistema de salud establece claramente que la asistencia financiera está disponible para “personas con seguro insuficiente con un saldo restante después de la responsabilidad de terceros de $1000 o más, cuyo ingreso familiar durante los 12 meses anteriores sea igual o inferior al 300% de las pautas federales de pobreza”.

Según una versión menos detallada de la política del hospital incluida en una de sus facturas, los Mendoza cumplen con el umbral de ingresos para la “asistencia proporcionada en una escala móvil”.

En su declaración, Worley se refirió a la prueba del sueño de Mendoza como un “servicio electivo”. El sitio web del sistema de salud dice que “brinda asistencia financiera para emergencias y otros cuidados médicamente necesarios (no electivos)”.

El estudio del sueño de Mendoza era médicamente necesario. El personal del departamento de emergencias lo evaluó y determinó que necesitaba un nuevo CPAP para tratar los problemas médicos graves causados ​​por su apnea obstructiva del sueño. Su neumólogo estuvo de acuerdo, al igual que su aseguradora, que preautorizó el estudio del sueño.

En un comunicado, Humana escribió: “Con los estudios del sueño, puede haber una amplia gama de costos, según la complejidad del caso y el entorno”.

La aseguradora se negó a comentar sobre el caso de Mendoza específicamente, a pesar de que los Mendoza habían dado permiso para discutirlo.

Conclusión: Los Mendoza siguieron las reglas, utilizaron un proveedor dentro de la red y obtuvieron la autorización previa de su compañía de seguros para la prueba.

Desafortunadamente, quedaron atascados entre dos trampas financieras del sistema de atención médica: planes de salud con deducibles altos, que son cada vez más comunes, y facturación altísima.

Con un plan de deducible alto, es fundamental tratar de saber cuánto se debe pagar antes de recibir atención médica que no sea de emergencia. Solicita un presupuesto por escrito; si no puedes obtener uno, intenta buscar un proveedor diferente que te dará un presupuesto.

Y si estás atrapado en una cuenta alta, recuerda que aún puedes negociar con el hospital. Averigua cuál sería un cargo más razonable y solicita que se ajuste tu factura. También pregunta sobre la asistencia de pago del hospital; la mayoría de los hospitales deben ofrecer esta opción por ley (aunque a menudo no facilitan la solicitud).

Si un médico sugiere un estudio del sueño, pregúntale si puedes hacerlo en casa y si realmente es necesario. Y recuerda: no todos los ronquidos son apnea del sueño.

Dan Weissmann, conductor del podcast , colaboró con la versión de audio de esta historia.

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Ellos se unen al club de los estadounidenses con condiciones preexistentes.

¿Qué tipo de plan es mejor para alguien con un problema médico continuo e impredecible? Esa pregunta está apareciendo en los chats de pacientes, y entre las personas que buscan ayuda para adquirir un seguro de salud.

“Estamos escuchando a muchas personas que han tenido COVID y quieren poder lidiar con los efectos a largo plazo que todavía están sufriendo”, dijo Mark Van Arnam, director del North Carolina Navigator Consortium, un grupo de organizaciones que ofrece ayuda gratuita a los residentes del estado que se inscriben para conseguir cobertura médica.

La buena noticia para quienes buscan su propia cobertura es que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) prohíbe a las aseguradoras discriminar a las personas con afecciones médicas o cobrarles más que a los consumidores más saludables.

Los ex pacientes de COVID podrían enfrentar una variedad de efectos físicos o mentales, que incluyen daño pulmonar, problemas cardíacos o neurológicos, ansiedad y depresión. Si bien algunos de estos problemas desaparecerán con el tiempo, otros pueden convertirse en afecciones de larga data.

Por eso, hay que inscribirse y tener seguro ya. En la mayoría de los estados, la inscripción abierta en los planes de ACA termina el 15 de diciembre, aunque en los 14 estados y el Distrito de Columbia que gerencian sus propios mercados cierra más tarde.

Estos son algunos consejos si tuviste COVID y estás buscando un seguro de salud:

Asegúrate de seleccionar un plan calificado por ACA

Puede resultar tentador considerar otros tipos de cobertura, por ejemplo los planes de salud de corto plazo, en sitios web privados. Pero los planes que no son de ACA ofrecen una cobertura menos completa, no cubren muchos servicios, y no son elegibles para recibir subsidios federales para ayudar a pagar las primas.

Estos son factores clave para los pacientes que experimentan problemas médicos después de luchar contra el coronavirus.

Por ejemplo, los planes de corto plazo y de duración limitada son más baratos, pero las aseguradoras que los ofrecen no tienen que aceptar a personas con afecciones preexistentes o, si inscriben a esas personas, los planes no cubren los gastos médicos de los miembros. Muchos planes de corto plazo no cubren beneficios como medicamentos recetados o atención de salud mental.

Otro tipo de plan que no cumple con los requisitos de ACA son los “ministerios compartidos”, en los que los miembros acuerdan pagar las facturas médicas de los demás. Pero dichos pagos no están garantizados y muchos no cubren nada que se considere preexistente.

Compara los planes de ACA disponibles en tu área

Esto puede ayudarte a conseguir un plan que cubre tus necesidades médicas después de haber tenido COVID.

La comparación también permite a los consumidores ajustar la información sobre sus ingresos, que puede haber cambiado con respecto al año pasado, especialmente después de haber estado enfermo, y podría afectar los niveles de subsidios para aquellos que son elegibles para recibir asistencia para comprar un plan.

Según ACA, los están disponibles en una escala móvil para las personas que ganan entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza. Este rango el próximo año es de $12,760 a $ 51,040 para una persona y de $26,200 a $104,800 para una familia de cuatro.

Averigua si tu médico forma parte de la red

Debes conocer a fondo los médicos, especialistas y hospitales de tu plan. Además, consulta el vademecum del plan para ver si los medicamentos recetados que tomas están cubiertos.

Si usas un médico o centro de salud que está fuera de la red, puedes recibir cuentas sorpresa altísimas.

Este subconjunto de pacientes de COVID que informan problemas de salud persistentes puede necesitar ver a una variedad de especialistas, incluidos neumólogos, cardiólogos, neurólogos, reumatólogos y profesionales de salud mental.

“Entonces, ya estás hablando de cinco o seis”, dijo Erika Sward, vicepresidenta asistente de defensa nacional de la Asociación Americana del Pulmón.

Para verificar el estado de la red de proveedores médicos, visita el sitio web cuidadodesalud.gov. Si tu estado no usa esta plataforma federal, habrá un link que te llevará al mercado en tu estado.

Ingresa tu código postal y otra información para comenzar a buscar planes disponibles.

Ajusta la búsqueda usando el botón “agregar proveedores médicos” en cuidadodesalud.gov, o accede al “directorio de proveedores” de cada plan para ver qué médicos y hospitales específicos están incluidos.

Para estar seguro, dijo Sward, llama a cada consultorio para confirmar que el médico que necesitarás ver forme parte de la red de proveedores de tu aseguradora el próximo año.

No solo mires el costo de las primas: los deducibles también son importantes

Los consumidores deben pagar deducibles, un determinado monto, antes que la aseguradora comience a pagar. Puede ser un golpe fuerte al bolsillo, especialmente para aquéllos que necesitan atención de largo plazo, como muchos pacientes que tuvieron COVID.

Los deducibles promedio varían entre los diferentes “niveles” de los planes de ACA, alcanzando los $6,992 para los planes bronce; $4,879 para los planes plata y $ 1,533 para los planes oro, según .

Generalmente, los planes con deducibles más altos tienen primas mensuales más bajas. Pero superar el deducible es un desafío para muchos.

Lo que es mejor para las personas con problemas de salud en curso depende de las circunstancias individuales.

“Equilibrar los deducibles y las primas es una consideración realmente importante para los consumidores”, dijo Laurie Whitsel, vicepresidenta de investigación y traducción de pólizas de la Asociación Americana del Corazón.

Los consumidores también deben sopesar los gastos de bolsillo que pueden llegar a tener si necesitan atención recurrente.

Aunque ACA impone un límite anual para este gasto, los usuarios frecuentes de servicios de salud pueden descubrir que los planes que inicialmente parecen menos costosos, basándose ​​únicamente en la prima o el deducible, pueden costar más una vez que se consideran todos los factores de desembolso personal.

Finalmente, las aseguradoras en algunos mercados están promocionando planes sin deducible.

En lugar de un deducible anual, estas pólizas tienen montos de copago o coseguro más altos cada vez que un paciente ve a un médico, se hace una prueba o se somete a una cirugía.

Estos pueden oscilar entre $50 y más de $1,000, según la visita, la prueba o atención proporcionada. Aún así, para algunos servicios costosos, esos pagos pueden ser menos que pagar un deducible.

El corridor de seguros John Dodd, de Columbus, Ohio, dijo que estos planes atraen a algunas personas que no quieren tener que desembolsar miles de dólares en pagos de deducibles antes de que su seguro cubra la mayor parte de los costos médicos.

Aun así, advirtió que muchos de los planes sin deducible tienen lo que puede ser un gasto de bolsillo considerable (cientos o incluso miles de dólares) para medicamentos recetados de marca. Algo que los pacientes que tienen problemas médicos como consecuencia de COVID pueden necesitar con más frecuencia.

Lee la letra pequeña, porque hay otros costos

Si bien los planes pueden promocionar primas similares, sus estructuras diferentes podrían afectar la cantidad que un consumidor desembolsará en copagos fijos en dólares o coseguro porcentual para ver a un médico, recoger una receta, hacerse un análisis de sangre o pasar la noche en el hospital. Esto es, nuevamente, algo en lo que los transportistas de larga distancia deben enfocarse.

Estos detalles se detallan en el “resumen de beneficios” del plan, un documento obligatorio según la ACA, que se puede encontrar en healthcare.gov o en los sitios web de las aseguradoras.

Aún así, los planes ACA limitan cuánto debe pagar un consumidor de su bolsillo durante el año. El próximo año, el máximo es $ 8.550 para un plan individual o $ 17.100 para un plan familiar.

Pide ayuda

Si bien servicios como el programa de navegación de Van Arman han experimentado fuertes recortes presupuestarios durante los últimos años, los consumidores allí y en muchos estados todavía tienen acceso a ayuda en línea o telefónica. Cuidadodesalud.gov tiene un botón para “buscar ayuda local” que puede derivar a las personas a navegadores, asistentes y agentes, en base a su código postal.

Finalmente, aquellos afectados por COVID que no cumplan con la fecha límite de inscripción abierta pueden solicitar una extensión bajo las reglas que permiten la inscripción especial para emergencias o desastres.

“No es una garantía y hay que llamar al centro de llamadas y solicitarlo”, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de KFF.

Aún así, agregó, es mejor registrarse antes del 15 de diciembre.

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El período abierto de inscripción (que en la mayoría de los estados cierra el 15 de diciembre) es el momento para elegir uno, o cambiarlo, tanto para los consumidores individuales como para aquéllos que lo obtienen a través de sus empleos.

Y, para elegir bien, hay que estudiar: un grupo de economistas descubrió que la mayoría de las personas no tomarán la mejor decisión al elegir un plan médico.

Y no solo el ciudadano promedio tiene problemas. Uno de los economistas que hizo el análisis, , de la Universidad Carnegie-Mellon, dijo que le tiene miedo al proceso de ayudar a su hijo adulto a adquirir un plan.

“No confío en que tomaré la decisión correcta”, dijo.

Loewenstein y sus colegas descubrieron que la mayoría de los consumidores tiene dos problemas centrales: no entienden todos los términos y les cuesta mucho hacer los cálculos.

La buena noticia es que algunos de los errores más comunes pueden evitarse, lo que podría significar ahorrar miles, o incluso decenas de miles de dólares.

Aquí, algunos consejos.

Establecer metas realistas

Las estadísticas muestran que ocurren a causa de cuentas médicas. Y hay historias de terror, como la del hombre cuyo primer mes de tratamiento de diálisis .

El objetivo es simple: evitar el desastre.

Eso puede significar pagar un poco más al mes. La prima, la cuota mensual por tener cobertura, es un gasto incómodo, especialmente porque, aún con seguro, todavía hay que pagar para ver a un médico.

Pero que ese pago sea casi cero tal vez no sea tu mejor opción. No si te pone en riesgo de protagonizar una historia de terror que podrías evitar.

Entonces: ten mucho cuidado con los planes que no cumplen con las reglas del Obamacare. A veces se comercializan , y aunque tienden a tener primas más bajas, podrían tener deducibles muy altos y dejarte vulnerable de maneras inesperadas.

Pregúntale a la mujer de Filadelfia a quien le amputaron el pie. La respuesta de su seguro: .

Comprender los términos

Rápido: ¿Qué es un deducible? ¿Qué es un copago? ¿Qué es el coseguro? ¿Qué significa fuera de la red? ¿Qué significa OPX?

Y esos son solo los conceptos básicos. Aquí, las definiciones:

• El deducible es la cantidad que pagas antes que tu seguro cubra gran parte de cualquier gasto médico. La cantidad puede ser absurdamente alta. Si tu plan tiene un deducible de $7,000 anuales, pregúntate: “¿Tienes los $7,000?”
• El copago es la cifra que pagas por cita médica. Por lo general, una cantidad fija: $20 o $30, o más.
• El coseguro es tu parte de otros gastos médicos, cosas que pueden ser costosas, como una hospitalización. Por lo general, se expresa como un porcentaje: 10%, 20%, etc. (el tema es cuando hablamos del 10% de… $50,000)
• La red es el conjunto de proveedores (médicos, hospitales, clínicas) que aceptan tu seguro. Cualquiera que no acepte tu seguro puede cobrarte… lo que quieran.
• OPX representa el desembolso máximo, y es un número clave: pone un límite a la cantidad que podrías pagar (más allá de tu prima) en un año determinado.

Hacer números e investigar

Para las matemáticas, querrás tener una hoja de cálculo. Tal vez abras una cerveza primero.

Para evaluar un plan, debes resolver dos cosas:

1. ¿Cuánto me cuesta este plan en un año normal?

Si eres súper saludable, tal vez eso significa que no vas a ir al médico en absoluto. Si tienes algunas condiciones por las que ya sabes que necesitarás ir al doctor o tomar medicamentos, calcula los copagos y otros gastos que podrías sumar.

2. ¿Cuánto podría protegerme este plan, y cuánto tendría que pagar si, Dios no lo quiera, me atropellara un bus o algo así?

Bueno, justamente para este tipo de situaciones, y otras no tan extremas, es que está el seguro.

¿La investigación? Aquí es donde estudias la red.

Este paso es especialmente importante si hay cosas que sabes que necesitarás, o podrías necesitar, el próximo año: ¿podrías tu o tu pareja quedar embarazada? ¿Has llegado a la edad en la que deberías hacerte una colonoscopía? ¿Tienes algún sarpullido que te preocupa?

Si es así, definitivamente asegúrate que los proveedores que necesitas están en la red de tu plan médico.

En los planes del Obamacare, el “desembolso máximo” aplica a todo lo que está dentro de la red. Los proveedores fuera de la red no solo son libres de cobrar lo que quieran, sino que tu seguro no pondrá límites a lo que debas pagar.

Obtén la mejor ayuda que puedas encontrar

Lynn Quincy, quien dirige el Health Care Value Hub, una organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a inscribirse, se echó a reír de solo pensar que alguien puede navegar todo esto por su cuenta.

“Tu plan podría tener diferentes deducibles”, dijo. “Podría tener un deducible general, podría tener un deducible farmacéutico, podría tener un deducible de hospital”.

Y pueden aparecer siglas como IP y OP (difíciles de encontrar en Google) con costos diferentes, que en el sistema de salud significan “inpatient” (paciente internado) y “outpatient” (paciente ambulatorio).

Existen servicios automatizados que pueden ayudar, básicamente, bases de datos que hacen los cálculos por ti, pero no todos tenemos acceso a ellas. Algunos empleadores ofrecen este tipo de cosas como un beneficio.

En algunos estados, los mercados de seguros del Obamacare ofrecen un servicio similar, desarrollado por una organización sin fines de lucro llamada Consumers Checkbook. .

Para el resto de nosotros, el sitio federal ofrece una lista de personas “reales” que pueden ayudarte. Ten en cuenta que encontrarás dos tipos de personas en la lista:

• “Asistentes”, que pueden ayudar a navegar por el mercado del Obamacare o ver si calificas para programas como Medicaid. Reciben sus salarios a través de becas del gobierno y están obligados a estar de tu lado.
• Los “agentes” o “corredores” también pueden ayudarte a navegar el proceso… pero generalmente les pagan compañías de seguros. Y no todos los estados requieren que actúen en tu mejor interés.

Con información y paciencia, y tal vez con un buen cóctel en la mano, puedes adquirir un buen plan médico y reducir el riesgo de quebrar. Vale la pena intentarlo.

Dan Weissmann es el presentador de “An Arm and a Leg”, un podcast sobre el costo de la atención médica, ahora en su tercera temporada. Está coproducido por Kaiser Health News.

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Las órdenes mordaza previenen que los farmacéuticos le puedan explicar a los consumidores mayores que, si pagan algunos de sus medicamentos recetados de Medicare en efectivo, pueden costar menos que si utilizan su seguro. Solo pueden explicarles esto si el consumidor pregunta.

El problema es que el consumidor no puede preguntar sobre algo que desconoce. La opción no se explica en el sitio web de Medicare, ni en folletos o guías.

Y la advertencia no se convirtió en un requisito mandatorio.

“Si lo mencionan, podemos informarles sobre la diferencia de precios”, dijo Nick Newman, farmacéutico y gerente de Essentra Pharmacy en el área rural de Marengo, Ohio. “Es un dilema moral para el farmacéutico, saber qué es lo mejor para el paciente, pero no poder ayudarlo y tener que esperar a que pregunten”.

“Si no sabes que hay muchos precios diferentes que podrían estar disponibles en cualquier farmacia, pues no puedes preguntar lo que no sabes”, dijo Leigh Purvis, directora de investigación de servicios de salud del Instituto de Políticas Públicas de AARP.

Y esta simple pregunta podría generar algunos ahorros para millones de beneficiarios.

Investigadores analizaron 9,5 millones de reclamos de medicamentos de la Parte D de Medicare y, en en marzo, dijeron que el copago de un paciente era más alto que el precio en efectivo en casi 1 de cada 4 medicamentos comprados en 2013. Para 12 de los 20 que se recetan más frecuentemente, los pacientes pagaron en exceso en más del 33% de los casos.

Aunque el estudio encontró que el sobrepago promedio para una sola receta era relativamente pequeño, Newman dijo que había visto a consumidores pagar hasta $30 más que el precio en efectivo.

Además, muchos beneficiarios no saben que, si pagan un precio en efectivo más bajo y luego presentan la documentación a su aseguradora, ese pago cuenta como gasto de bolsillo.

El total de esos gastos puede desencadenar la brecha de cobertura de medicamentos, . (Este año, la brecha comienza después que el plan y el beneficiario gastan $3,750 y finaliza una vez que el beneficiario haya gastado un total de $5,000).

Daniel Nam, director ejecutivo de programas federales en America’s Health Insurance Plans, un grupo comercial, acordó que “los pacientes deberían tener acceso al precio más bajo posible en la farmacia”. Pero dijo que la advertencia de Medicare, lanzada en , apunta a un evento cada vez más raro. Las cláusulas mordaza “no son algo que se esté incorporando en los contratos”, dijo.

UnitedHealthcare, cuyos populares planes de medicamentos recetados dominan el mercado, no la incluye en ninguno de sus contratos de seguro comercial, Medicare o Medicaid, dijo Matt Burns, vocero de la compañía.

Los gerentes de beneficios de farmacia también dijeron que los pedidos mordaza no son típicos. “Si está sucediendo, es una excepción”, dijo Mark Merritt, presidente y CEO de la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica.

Sin embargo, algunos farmacéuticos no están de acuerdo. Kala Shankle, directora de política y asuntos regulatorios de la Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, que representa a 22,000 farmacias independientes, dijo que las aseguradoras han castigado a los farmacéuticos que violan órdenes mordaza retirándolos de la red del plan.

En Ohio, que las aseguradoras impongan mordazas a los farmacéuticos. Legisladores estatales de ese estado, y de Illinois, están considerando proyectos de ley para que estas restricciones sean ilegales, y se ha introducido una legislación similar en el Senado nacional.

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Los siguientes son cinco factores importantes que debes tener en cuenta si planeas inscribirse para cobertura en 2018 bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

1. La ley de salud NO ha sido derogada.

A pesar de los esfuerzos del presidente Donald Trump y del Congreso liderado por los republicanos, ACA sigue siendo la ley vigente.

Esto significa que, si no tienes un seguro a través de tu trabajo o de un programa del gobierno (como Medicaid, Medicare o CHIP), aún podrás obtener cobertura para un conjunto de beneficios integrales, tengas o no condiciones preexistentes. También significa que, si cumples con los requisitos de elegibilidad en base a lo que ganas, podrás obtener ayuda del gobierno federal para pagar tus primas y, posiblemente, para deducibles y otros gastos de bolsillo.

Estos subsidios de “reducción de costos compartidos” ayudan a mantener bajos los costos de bolsillo de las personas con ingresos inferiores al 250% del nivel federal de pobreza (un poco más de $30,000 al año para una persona). Y estarán disponibles a pesar de la de evitar que el gobierno federal reembolse a las aseguradoras por estos descuentos requeridos. La mayoría de las compañías de seguros están compensando la diferencia aumentando las primas.

Mientras tanto, si recibes ayuda para pagar tu prima a través de créditos impositivos, es probable que no pagues mucho más por tu cobertura. Esto se debe a que a medida que las primas aumentan, también se incrementan los subsidios federales para solventarlas. (Más sobre esto a continuación).

2. El requisito de que la mayoría de las personas tengan seguro, y la mayoría de los empleadores lo ofrezcan, también sigue vigente.

De acuerdo con la ley, a la mayoría de los hogares que ganan lo suficiente como para deber impuestos federales se les exige tener un seguro de salud o pagar una multa (que se debe saldar al momento de hacer los impuestos). La multa por no tener seguro en 2017 (y 2018) es la cantidad que sea mayor: $695 o el 2.5% de los ingresos del contribuyente. Puedes reclamar una si demuestras que no puedes pagar por un seguro de salud ofrecido en su área.

El IRS ha dicho que comenzará a rechazar las declaraciones presentadas en 2018 que no indiquen si el contribuyente tuvo seguro de salud durante el año fiscal.

La mayoría de los empleadores más grandes (aquellos con 50 trabajadores o más a tiempo completo) también están obligados a a sus trabajadores o pagar una multa. Esa cobertura debe ser integral y asequible.

3. Como aconseja tu mamá, compara las ofertas.

Si bien siempre ha sido importante comparar opciones, este año es más crucial que nunca.

Para empezar, si no quieres que el mercado te vuelva a inscribir en el mismo plan que tienes de manera automática, debes conocer tus opciones y actuar. La fecha de renovación automática de este año es el 16 de diciembre, el día posterior al final del período abierto de inscripción. Si te asignan un plan que ya no te gusta, hasta el período abierto de inscripción para 2019.

Es importante comparar planes, primas y copagos, que pueden variar. Y también constatar que los médicos y hospitales que usas están dentro de la red de tu plan.

4. El costo será un factor clave.

Este año, las primas están subiendo –hasta dos dígitos en algunas áreas-, debido en parte a la decisión que la administración Trump tomó a mediados de octubre de suspender el reembolso a las aseguradoras por los subsidios de costos compartidos.

Pero los aumentos de las primas pueden no afectar todos los planes y “niveles de metales”, por lo que debe comparar los precios.

Por ejemplo, algunos estados solicitaron a las aseguradoras que cargaran esos costos adicionales solo en los planes de “nivel plateado”, que son planes de nivel medio que cubren aproximadamente el 70% de los costos médicos promedio de una persona. El titular del plan paga el resto del costo en deducibles y copagos. Sin embargo, como resultado de las decisiones sobre los precios en el estado, los planes de “nivel de oro”, que cubren un promedio del 80% de los costos, en algunos casos podrían tener primas más bajas que los de plata.

Por supuesto, si obtienes una reducción de costos compartidos, lo que significa copagos y deducibles más bajos, porque tu ingreso individual está por debajo de $30,150, deberás permanecer en un plan plateado para mantener ese beneficio.

Otro factor a considerar es que el aumento en los precios de los planes plata puede generar que el subsidio para pagar las primas cambie. Estos subsidios siguen vigentes para las personas que ganan hasta el 400% del nivel federal de pobreza. Y podrían aumentar porque están vinculados al costo de un plan de plata de referencia en cada región.

En algunos casos, el aumento del crédito impositivo podría ser suficiente para hacer que un plan bronce u oro tenga una prima mensual muy baja o incluso nula, según un análisis de la realizado antes de que la administración tomara medidas. Pero, por supuesto, los consumidores que no reciben ninguno de los dos tipos de subsidio podrían enfrentar costos más altos. Suficiente razón para salir a comprar y a comparar.

Algunos expertos sugieren mirar más allá de los mercados oficiales federales y estatales, ya sea directamente revisando el sitio web de una aseguradora o consultando con un corredor, porque algunos estados ordenaron a las aseguradoras cargar costos adicionales derivados de la orden de Trump solo en los planes del mercado. Por lo tanto, los planes fuera del mercado pueden costar menos.

5. Los compradores también deben tener cuidado.

Fuera de los mercados oficiales, puede haber más aseguradoras vendiendo “planes a corto plazo”, a bajo costo.

Sabrina Corlette, quien experta en el mercado de seguros del Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown, dijo que tales planes, aunque son menos costosos, pueden no cubrir todos los beneficios y también excluir la cobertura de condiciones preexistentes.

Esos planes tampoco cumplen con los requisitos de ACA de “cobertura esencial mínima”, por lo que los asegurados seguirían siendo responsables de pagar una multa. “Habrá gente aprovechando la confusión del consumidor”, advirtió Corlette, agregando que los consumidores que compren fuera de los mercados estatales o federales “deben recurrir a un agente de confianza”.

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