Algunos médicos e investigadores que están interesados en un enfoque más individualizado para encontrar tumores problemáticos se muestran escépticos y plantean preguntas sobre los datos y el razonamiento detrás del cambio radical del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos con respecto a sus .
“La evidencia para que todas comiencen a los 40 no es convincente”, dijo Jeffrey Tice, profesor de medicina en la Universidad de California-San Francisco.
Tice es parte del equipo de investigación del , que tiene como objetivo, en palabras de Laura Esserman, cirujana de cáncer de seno y líder del equipo, “hacer pruebas de manera más inteligente, no probar más”. Esserman lanzó el estudio en curso en 2016 con el objetivo de adaptar las pruebas de detección al riesgo de una mujer, y poner fin al debate sobre cuándo iniciar las mamografías.
Los defensores de un enfoque personalizado enfatizan los costos de la detección universal a los 40, no en dólares, sino en resultados falsos positivos, biopsias innecesarias, sobretratamiento y ansiedad.
Las pautas provienen del , parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) federal, un panel independiente de 16 expertos médicos voluntarios que se encargan de ayudar a guiar a los médicos, aseguradoras de salud y legisladores.
En 2009, y de nuevo en 2016, el grupo presentó el , que elevó la edad para comenzar la mamografía de rutina de 40 a 50 años e instó a las mujeres de 50 a 74 a hacérselas cada dos años.
Las mujeres de 40 a 49 años que “le otorgan un mayor valor al beneficio potencial que a los daños potenciales” también deberían someterse al procedimiento de detección, dijo el grupo de trabajo.
Ahora, el grupo ha publicado un borrador de una actualización de sus directrices, recomendando la a partir de los 40 años.
“Esta nueva recomendación ayudará a salvar vidas y evitará que más mujeres mueran debido al cáncer de mama”, dijo Carol Mangione, profesora de medicina y salud pública en UCLA, quien presidió el panel.
Pero la evidencia no es clara. Karla Kerlikowske, profesora de la UCSF que ha estado investigando la mamografía desde la década de 1990, dijo que no vio una diferencia en los datos que justificara el cambio. Dijo que la única forma en que podía explicar las nuevas pautas era un cambio en el panel.
“Son diferentes miembros del grupo de trabajo”, dijo. “Interpretaron los beneficios y los daños de manera diferente”.
Sin embargo, Mangione citó dos puntos de datos como impulsores cruciales de las nuevas recomendaciones: el aumento de la incidencia de cáncer de mama en mujeres más jóvenes, y modelos que muestran la cantidad de vidas que podrían salvar las pruebas de detección, especialmente entre las mujeres negras.
No hay evidencia directa de que evaluar a mujeres de 40 años salve vidas, dijo. La cantidad de mujeres que murieron de cáncer de mama desde 1992 hasta 2020, debido en parte a una detección más temprana y a mejores tratamientos.
Pero los modelos predictivos que construyó el grupo de trabajo, basados en varias suposiciones en lugar de datos reales, encontraron que expandir la mamografía a mujeres de 40 años podría evitar 1.3 muertes adicionales por cada 1,000 en esa cohorte, dijo Mangione. Lo más crítico, agregó, es que un nuevo modelo que incluye solo mujeres negras mostró que se podría salvar 1.8 por 1,000.
Un aumento anual del 2% en la cantidad de personas de 40 a 49 años diagnosticadas con cáncer de mama en el país entre 2016 y 2019 alertó al grupo de trabajo sobre una tendencia preocupante, dijo.
Mangione lo llamó un “salto realmente considerable”. Pero Kerlikowske lo llamó “bastante pequeño” y Tice lo llamó “muy modesto”: percepciones contradictorias que subrayan cuánta subjetividad está involucrada en la ciencia de las pautas de salud preventiva.
A los miembros del grupo de trabajo los designa la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica del HHS, y cumplen mandatos de cuatro años. El nuevo borrador de las pautas está abierto para . Después de incorporar los comentarios, el grupo de trabajo planea publicar su recomendación final en JAMA, la revista de la Asociación Médica Estadounidense.
Cerca de 300,000 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama en el país este año, y morirán más de 43,000 por este mal, según proyecciones del . Muchos consideran que expandir la detección para incluir a mujeres más jóvenes es una forma obvia de detectar el cáncer antes y salvar vidas.
Pero los críticos de las nuevas pautas argumentan que hay verdaderas concesiones.
“¿Por qué no empezar al nacer?”, ironizó Steven Woloshin, profesor del Instituto de Políticas de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth. “¿Por qué no todos los días?”.
“Si no hubiera inconvenientes, eso podría ser razonable”, dijo. “El problema son los falsos positivos, que dan mucho miedo. El otro problema es el sobrediagnóstico”. Algunos tumores de mama son inofensivos y el tratamiento puede ser peor que la enfermedad, enfatizó.
Tice estuvo de acuerdo en que el sobretratamiento es un problema subestimado.
“Estos cánceres nunca causarían síntomas”, dijo, refiriéndose a ciertos tipos de tumores. “Algunos simplemente retroceden, se encogen y desaparecen, son de crecimiento tan lento que una mujer muere de otra cosa antes de que causen problemas”.
Las pruebas de detección tienden a encontrar cánceres de crecimiento lento que tienen menos probabilidades de causar síntomas, dijo. Por el contrario, las mujeres a veces descubren cánceres letales de crecimiento rápido poco después de haberse realizado mamografías que salieron normales.
“Nuestro fuerte sentimiento es que una sola talla no sirve para todos y que debe personalizarse”, dijo Tice.
WISDOM, que significa “Mujeres informadas para evaluar según las medidas de riesgo”, evalúa el riesgo de las participantes a los 40 mediante la revisión de los antecedentes familiares y la secuenciación de nueve genes. La idea es comenzar con mamografías periódicas de inmediato para las mujeres de alto riesgo mientras que esperar para las de menos.
Las mujeres negras no hispanas tienen más probabilidades de hacerse mamografías de detección que las mujeres blancas no hispanas. Sin embargo, tienen un 40% más de probabilidades de morir de cáncer de seno y de que les diagnostiquen cánceres mortales a edades más tempranas.
El grupo de trabajo espera que las mujeres negras se beneficien más de la detección temprana, dijo Mangione.
No está claro por qué las mujeres negras tienen más probabilidades de sufrir cánceres de mama más letales, pero las investigaciones apuntan a disparidades en el tratamiento.
“Las mujeres negras no obtienen un seguimiento de las mamografías tan rápido ni un tratamiento adecuado tan rápido”, dijo Tice. “Eso es lo que realmente impulsa las discrepancias en la mortalidad”.
También continúa el debate sobre la detección en mujeres de 75 a 79 años. El grupo de trabajo optó por no pedir pruebas de detección de rutina en el grupo de mayor edad porque un estudio observacional no mostró ningún beneficio, dijo Mangione. Pero el panel emitió un llamado urgente para investigar si las mujeres de 75 años o más deberían hacerse una mamografía de rutina.
Los modelos sugieren que evaluar a las mujeres mayores podría evitar 2,5 muertes por cada 1,000 mujeres en ese grupo de edad, más de las que se salvarían al expandir la evaluación a las mujeres más jóvenes, apuntó Kerlikowske.
“Siempre decimos que las mujeres mayores de 75 años deberían decidir junto con sus médicos si se hacen mamografías, según sus preferencias, valores, historial familiar y de salud”, dijo Mangione.
Tice, Kerlikowske y Woloshin argumentan que lo mismo es cierto para las mujeres de 40 años.
Esta historia fue producida por Ñî¹óåú´«Ã½Ò•îl Health News, que publica , un servicio editorialmente independiente de la .
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La decisión del Tribunal de Distrito de Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas podría abrir la puerta para que las aseguradoras o los empleadores restablezcan los copagos para algunos de esos servicios preventivos, aunque muchos pueden mostrarse reacios o no podrían hacerlo, al menos de inmediato.
El fallo del se basa en otro previo, de septiembre, en el que también dijo que el requisito de ACA de que los empleadores cubran el tratamiento PrEP (profilaxis previa a la exposición) para prevenir el VIH viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa (Religious Freedom Restoration Act).
Su fallo es la última de muchas batallas legales por ACA. “Casos anteriores amenazaron la existencia misma de la ley y las protecciones fundamentales. Esta decisión no hace eso”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de políticas de salud de KFF. Pero “anula una parte de la ley, aunque muy popular, que utiliza mucha gente”.
Es casi seguro que este fallo será apelado, posiblemente por ambas partes: los grupos conservadores que presentaron el caso y esperaban que la decisión fuera más amplia, y la administración Biden, que apoya ACA.
“Hay mucho en juego”, porque la decisión final podría afectar a millones de estadounidenses, dijo , director asociado de política de salud e iniciativa legal en el Instituto O’Neill de la Universidad de Georgetown.
“Los estadounidenses deben tener la tranquilidad de que no habrá una interrupción inmediata en la cobertura de atención”, dijo , presidente y director ejecutivo de AHIP, el principal grupo de cabildeo de la industria de seguros de salud.
Ahora, el Departamento de Justicia debe decidir si busca una orden de emergencia que suspenda el fallo durante el proceso de apelación.
La decisión podría afectar los exámenes de detección sin copago y servicios preventivos similares que la mayoría de los estadounidenses con seguro tienen como parte de sus planes de salud. Pero al principio, los consumidores pueden sentir poco impacto.
“La palabra prevención aparece un par de cientos de veces en ACA”, dijo , profesor de derecho emérito de la Facultad de Derecho de la Universidad Washington and Lee, quien sigue de cerca a ACA. “Parte de la idea de ACA fue que pensamos en tratar de prevenir la enfermedad, o al menos identificarla antes, cuando es más curable”.
Hacer que esta atención sea gratuita para los afiliados fue una forma de fomentar la detección de enfermedades.
Pero el fallo de O’Connor dijo que una de las formas en que se seleccionan esos servicios sin costo, tarea que realiza el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU., un grupo asesor no gubernamental, es inconstitucional.
En su opinión de septiembre, O’Connor escribió que los miembros del grupo de trabajo, que es convocado por una agencia federal de salud, son en realidad “funcionarios de los Estados Unidos” y, por lo tanto, deben ser designados por el presidente y confirmados por el Senado.
El juez agregó que su decisión no se aplica específicamente a los anticonceptivos o vacunas sin copago, que son seleccionados por otras agencias, aunque los grupos conservadores que presentaron el caso también habían buscado su inclusión.
Las mamografías se encuentran entre esos servicios preventivos que pueden estar en una categoría especial porque también son recomendadas por una de esas otras agencias, por lo que los expertos de KFF dicen que probablemente seguirán cubiertas sin costo compartido para el paciente, incluso con esta decisión.
O’Connor emitió en el caso en septiembre. En ese momento, la decisión se aplicaba únicamente a los empleadores que presentaron el caso.
El fallo del jueves amplía eso a todos los empleadores y aseguradoras en todo el país.
Por ahora, es probable que los consumidores, especialmente aquellos que compran su propia cobertura a través del mercado de seguros establecido por ACA, continúen recibiendo atención preventiva sin costo en muchos planes, dijeron expertos.
Eso se debe a que la mayoría de estos planes se ejecutan en el año calendario y los afiliados esencialmente han firmado contratos “que cubrirán esos servicios hasta fin de año”, explicó Jost.
Aún así, dependiendo del resultado de las apelaciones, con el tiempo cada aseguradora probablemente sopesará los pros y los contras de restablecer los copagos para el paciente.
Comenzarán a tomar “decisiones comerciales para continuar cubriendo sin costo o imponer costos compartidos”, dijo Twinamatsiko.
En los planes basados en el trabajo, a través de los cuales la mayoría de los estadounidenses asegurados obtienen su cobertura, el impacto inicial también puede no sentirse.
El 80% de los directores de recursos humanos dijeron que no restaurarían los costos compartidos para la atención preventiva, según una encuesta no científica reciente de 25 directores de recursos humanos en empresas con un total de alrededor de 600,000 trabajadores.
Hacerlo podría molestar a los empleados, señaló , director de investigación de beneficios de salud en el Employee Benefit Research Institute, que realizó la encuesta. Y cubrir completamente la atención preventiva de los afiliados, sin requerir copagos, es relativamente económico.
En , descubrió que incluso uno de los tratamientos de atención preventiva más costosos, la PrEP, de casi $14,000 al año, para prevenir el VIH, agrega solo un 0.4% al gasto anual del empleador en atención médica. Incluso si un empleador agregara un copago del 20% para el trabajador, reduciría el gasto general en menos de una décima parte del 1%, según el estudio.
Aparte de unos pocos empleadores que podrían querer restringir la cobertura sin costo por motivos religiosos para tratamientos como PrEP, dijo que dudaba que muchas compañías fueran a restablecer los copagos. Gelfand es presidente del , que representa a grandes empleadores autoasegurados.
Los servicios respaldados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. fueron seleccionados porque funcionan y “pueden prevenir condiciones más agudas más adelante”, que son mucho más costosas, dijo Gelfand.
Si bien la mayoría de las recomendaciones del grupo de trabajo no son controversiales, algunas han provocado la protesta de algunos empleadores, incluidas las partes en la demanda, quienes argumentan que no deberían verse obligados a pagar por servicios o tratamientos con los que no están de acuerdo, como medicamentos para la prevención del VIH. .
El fallo de O’Connor confirmó la afirmación del demandante Braidwood Management, una corporación cristiana con fines de lucro propiedad de , que se opone a proporcionar la PrEP gratuita a sus 70 empleados, diciendo que, al hacerlo, entra en conflicto con sus creencias religiosas.
El juez estuvo de acuerdo y dijo que obligar a Braidwood a brindar tal atención gratuita en su plan autoasegurado viola la Ley de Restauración de la Libertad Religiosa.
El fallo que elimina la cobertura preventiva sin costos compartidos para la PrEP por motivos religiosos muestra un “claro sesgo”, dijo Carl Schmid, director ejecutivo del .
Algunos estados han aprobado leyes que seguirán exigiendo la cobertura de los servicios preventivos exigidos por ACA incluso si se eliminan las protecciones federales.
tienen leyes que exigen que las aseguradoras que venden planes individuales cubran los servicios preventivos que requiere ACA, según un análisis realizado por investigadores del Centro de Reformas de Seguros Médicos de Georgetown.
Al igual que ACA, esas leyes estatales exigen la cobertura sin costo para los consumidores.
En algunos de los estados, los trabajadores en planes de seguro grupales regulados por el estado, llamados planes “totalmente asegurados”, también reciben esas protecciones, encontró el análisis.
Esas leyes estatales cubiertos en todo el país cuyos empleadores pagan sus reclamos de atención médica directamente, en lugar de comprar un seguro para ese fin.
En general, los servicios preventivos pueden conducir a mejores resultados, dijo Lisa Lacasse, presidenta de la Red de Acción contra el Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.
Agregó que millones de personas se someten a pruebas de detección de cáncer de mama, colorrectal, de pulmón o de cuello uterino cada año, y que hay evidencia que muestra que cualquier tipo de copago o deducible disuade a las personas de realizarse las pruebas.
Lacasse dijo que espera que las aseguradoras continúen sin cobrar copagos porque un cambio tan drástico a mitad de año sería destructivo, y que los afiliados deberían seguir recibiendo atención preventiva.
“Si tiene una evaluación, debe seguir adelante con eso”, dijo.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1652072&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Una prueba sencilla como ésta, que se puede hacer en casa, ayudaría a los Estados Unidos a acercarse a la erradicación del cáncer de cuello uterino o cáncer cervical.
El año que viene, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) lanzará un estudio en diferentes localidades que involucrará a unas 5,000 mujeres para evaluar si la autoprueba casera puede equivaler a la que realiza el médico en un consultorio.
serán diagnosticadas con un cáncer que es prevenible, y más de 4,000 morirán. Las mujeres que no tienen seguro o que no pueden acceder a servicios médicos regulares tienen más probabilidades de no hacerse pruebas de detección que salvan vidas, dijo Vikrant Sahasrabuddhe, de la División de Prevención del Cáncer del NCI.
Sin salir de sus casas, las mujeres podrían recolectar células vaginales y cervicales para analizarlas en la detección del virus del papiloma humano (VPH), que causa virtualmente todos los cánceres cervicales, de la misma manera que las muestras de heces en casa pueden usarse para detectar el cáncer de colon, añadió.
“Sigue existiendo un número constante de mujeres que padece cáncer cervical cada año”, explicó Sahasrabuddhe, que supervisa los estudios sobre los . “Y ese número no va a bajar”.
Las autoridades federales esperan que la investigación acelere un test aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que podría formar parte de las directrices de evaluación si se demuestra que tomar la muestra en casa es eficaz, señaló Sahasrabuddhe.
En lugar de esperar a que las empresas que realizan las pruebas de VPH para los médicos hagan estudios de automuestreo, los funcionarios federales se unirán a empresas, instituciones académicas y otros en una asociación público-privada, explicó. Los funcionarios del NCI, que esperan gastar unos $6 millones en fondos federales, supervisarán los datos y el análisis del estudio.
“Queremos acelerar ese proceso”, indicó Sahasrabuddhe.
El automuestreo del VPH, existente en países como Australia y los Países Bajos, es uno de los enfoques de los investigadores del cáncer cervical en los Estados Unidos. Otra estrategia clave consiste en vacunar a las adolescentes contra el VPH, que se transmite a través de la actividad sexual. En 2018, años, al igual que casi el 49% de los niños, según los datos federales más recientes.
Los países que han tenido más éxito en la reducción del cáncer cervical —un análisis predice que — han hecho hincapié en la vacunación contra el VPH en adolescentes.
Las autoridades siguen aconsejando a las mujeres vacunadas que se sometan regularmente a pruebas de detección, ya que la vacuna no protege contra todas las cepas que causan el cáncer de cuello uterino.
Sin embargo, a veces es un desafío.
Para algunas, el acceso o el costo puede ser un problema. La mayoría de los planes médicos cubren los exámenes y , pero las mujeres sin seguro que no los conocen tienen que pagar por la consulta y la prueba.
Además, las mujeres no siempre salir del trabajo o encontrar una guardería, o pueden haber tenido “emociones o experiencias negativas en el pasado con los exámenes pélvicos”, señaló Rachel Winer, profesora de epidemiología de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Washington que estudia el automuestreo del VPH.
Invertir la tendencia
Unas 4 de cada 5 mujeres se someten regularmente a pruebas de detección de cáncer cervical, pero los índices alcanzaron su punto máximo alrededor del año 2000 y desde entonces, según datos federales.
Otro análisis de registros médicos de 27,418 mujeres de Minnesota, de entre 30 y 65 años, encontró que en 2016, según publicó el año pasado el Journal of Women’s Health.
“Lamentablemente, creo que nuestros datos probablemente reflejan mejor lo que está sucediendo con los índices de evaluación en nuestro país”, expresó la doctora Kathy MacLaughlin, autora del estudio e investigadora de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota.
Un obstáculo para la prueba podría ser la complejidad de las directrices, dijo MacLaughlin. En lugar de un examen anual fácil de recordar, las evaluaciones ocurren en intervalos de más de un año. ayuda a determinar cuándo se recomienda la prueba de VPH o la citología vaginal (el Papanicolau), que recoge células del cuello uterino para buscar cambios precancerosos.
“El reto es cómo recordar que debemos hacer algo cada tres o cada cinco años”, comentó MacLaughlin.
Logística en casa
Si bien el NCI aún no ha decidido el tipo de automuestreo que utilizará, la técnica generalmente requiere que la mujer inserte un pequeño hisopo en su vagina y lo rote varias veces para recolectar las células.
Luego desliza el hisopo en un contenedor de muestras que tiene una solución conservante y devuelve el kit para el análisis del VPH.
Según un informe publicado en 2018 en la revista médica BMJ, la precisión de la identificación del VPH era similar cuando las muestras eran recogidas por las mujeres en casa que cuando lo hacía un médico.
También se estudia una , que podría resultar más fácil de realizar para las mujeres, dijo Jennifer Smith, profesora de epidemiología de la Escuela Gillings de Salud Pública Global de la Universidad de Carolina del Norte.
Antes que las compañías puedan aplicar para pruebas caseras aprobadas por la FDA, el automuestreo de las mujeres debe ser comparable en la detección del VPH, aunque no sea tan preciso, como cuando lo hace un médico, señaló Sahasrabuddhe.
Los funcionarios del NCI aún están ultimando los detalles del estudio. Pero el plan es invitar a participar a cuatro compañías que ya fabrican pruebas de VPH para médicos, dijo Sahasrabuddhe.
Las empresas pagarán el costo de las pruebas y las futuras tarifas relacionadas con la solicitud de licencias a través de la FDA. Sahasrabuddhe espera que los resultados del estudio estén disponibles para 2024, si no antes.
Si una mujer da positivo en las pruebas de VPH podría necesitar una biopsia, para buscar células anormales o cáncer cervical, indicó Sahasrabuddhe.
Si se desarrolla un test casero aprobado por la FDA, es crucial que las mujeres sin seguro y otras que no tienen acceso fácil a la atención médica puedan conseguirlo, enfatizó Smith.
“Porque no se envían kits al azar a los hogares”, dijo Smith, “y nadie se asegura que tengan a alguien con quien hablar sobre los resultados y que puedan tener un seguimiento”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1129463&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Una recepcionista le preguntó si quería una actualización gratuita a una “mamografía 3D” o tomosíntesis.
“Dijo que hay un nuevo enfoque, que es mucho mejor y que encuentra todo el cáncer”, dijo McCaskill-Stevens, quien rechazó la oferta.
Poco después, un técnico volvió a preguntar: ¿Seguro la paciente no quería una 3D?
Intentar venderles a los consumidores exámenes de detección de cáncer de seno de alta tecnología es solo una de las formas en que la industria de la mamografía 3D promueve agresivamente su producto.
Una investigación de Kaiser Health News (KHN) encontró que fabricantes, hospitales, médicos y algunos defensores de pacientes han puesto su poder de marketing, y millones de dólares, al servicio de empujar las mamografías 3D. Este esfuerzo titánico ha dejado a muchas mujeres con la sensación de haber sido presionadas a someterse a pruebas de detección que no han demostrado ser más efectivas que las , según el .
“Se puede hacer mucho dinero”, dijo el doctor Steven Woloshin, director del Center for Medicine and Media en The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, quien publicó un estudio en enero que muestra que la industria de la atención de salud gasta .
La investigación de KHN muestra que el dinero de la industria ha delineado políticas, a la opinión pública y a la atención al paciente en torno a las pruebas 3D de la siguiente manera:
- Pagando a médicos influyentes. En los últimos seis años, los fabricantes de equipos 3D, incluidos Hologic, GE Healthcare, Siemens Medical Solutions USA y Fujifilm Medical Systems USA, han pagado a médicos y hospitales universitarios más de $240 millones, incluidos más de $9.2 millones relacionados con mamografías 3D, según un análisis de KHN de la . Poco más de la mitad de ese dinero estaba relacionado con la investigación; otros pagos cubrieron tarifas por discursos, consultorías, viajes, comidas o bebidas. La base de datos muestra que artículos de revistas influyentes, los citados cientos de veces por otros investigadores, fueron escritos por médicos con vínculos financieros con la industria 3D.
- Marketing directo con los consumidores. Los fabricantes han instado a las mujeres a exigir , utilizando voceras famosas como la cantante , sobreviviente de cáncer de seno. Gastaron $14 millones para comercializar los exámenes 3D en los últimos cuatro años, sin incluir el gasto en redes sociales, según Kantar Media, que monitorea la industria de la publicidad
- Cabildeo con legisladores estatales. Las aseguradoras privadas en 16 estados ahora tienen la obligación legal de cubrir las pruebas de detección 3D, junto con los programas de Medicaid en 36 estados y Washington, DC. Funcionarios en Hologic, el fabricante líder, le dijeron a KHN que aproximadamente el 95% de las mujeres con seguro tienen cobertura para la tomosíntesis.
- Financiando a expertos y defensores. Hologic ha otorgado a la American Society of Breast Surgeons, una asociación médica que recientemente recomendó las mamografías 3D como su método de detección preferido, según el sitio web del grupo. Hologic se negó a revelar cantidades. La compañía también ha financiado a grupos defensores de pacientes, como Black Women Health Imperative, que cabildea por el acceso a las mamografías 3D.
El entusiasmo por las mamografías 3D ha provocado una carrera armamentista de tecnología médica, con hospitales y prácticas de radiología compitiendo por ofrecer el equipo más nuevo. Los pacientes también han contraído la fiebre. Cuando los no pueden pagar las máquinas 3D, las suelen ayudar a . Más del ofrecen evaluaciones en 3D, .
Los contribuyentes pagan por muchas evaluaciones en 3D, que agrega cerca de $50 al costo de una mamografía típica. Medicare, que comenzó a pagar por los exámenes 3D en 2015, gastó $230 millones adicionales en exámenes de detección de cáncer de seno dentro de los primeros tres años de cobertura. Para 2017, casi la mitad de las mamografías pagadas por el programa federal eran 3D, según un análisis de KHN de datos federales.
Peter Valenti, de Hologic, dijo que el marketing de la compañía es educativo. Su compañía es una “organización con fines de lucro, pero nuestra premisa es tratar de mejorar la atención médica para las mujeres en todo el mundo”, dijo Valenti, quien es presidente de la Breast and Skeletal Health Solution Division de Hologic.
El debate sobre las mamografías 3D ilustra la tensión en la comunidad médica sobre cuánto deberían investigar las empresas antes de comercializar nuevos productos. En un comunicado, funcionarios de Hologic dijeron que sería “irresponsable y poco ético” retener la tecnología que detecta más cánceres de seno, dado que los ensayos clínicos definitivos pueden llevar muchos años.
En promedio, las evaluaciones en 3D pueden aumentar , encontrando alrededor de un tumor de seno adicional por cada 1,000 mujeres estadounidenses evaluadas, según en el Journal of the National Cancer Institute. La mayoría de los estudios también muestran que las pruebas de detección en 3D generan menos “falsas alarmas”, por las que se suele llamar a las mujeres para que vuelvan a realizar procedimientos que no necesitan, dijo la doctora , vicepresidenta de Hologic.
Sin embargo, la tecnología más nueva no es necesariamente mejor, y puede causar daño, dijo el doctor Otis Brawley, profesor de la Universidad Johns Hopkins. “No es ético impulsar un producto antes de saber que ayuda a las personas”, dijo.
Una imagen borrosa
Como investigadora principal en el Instituto Nacional del Cáncer, McCaskill-Stevens no necesitaba un folleto brillante para aprender sobre las mamografías 3D. Ayudó a diseñar financiado con fondos federales de $100 millones, del que participarán 165,000 mujeres, que medirá si las pruebas 3D las ayudan o las dañan. El estudio, que ahora está reclutando pacientes, hará el seguimiento de las mujeres durante cinco años.
“¿Podemos decir que 3D es mejor?”, preguntó McCaskill-Stevens. .
La , y el también dicen que todavía no hay evidencia suficiente para aconsejar a las mujeres sobre mamografías 3D.
Cuando la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) , producido por Hologic, la agencia requirió que la tecnología fuera para , no para mejorar la supervivencia.
“Las compañías hacen la investigación mínima necesaria para obtener la aprobación de la FDA, y eso generalmente significa que no hay evidencia significativa sobre cómo ayuda a los pacientes”, dijo Diana Zuckerman, presidenta del National Center for Health Research.
Valenti dijo que Hologic presentó pruebas sólidas a la FDA. “Los datos de que la 3D era una mamografía superior fueron abrumadores”, dijo Valenti.
Describir un examen 3D de los senos puede evocar imágenes de hologramas o de realidad virtual. De hecho, la tomosíntesis está más cerca de una mini tomografía computada (TC).
Aunque todas las mamografías usan rayos X, los exámenes 2D convencionales proporcionan dos vistas de cada seno, una de arriba hacia abajo y otra de lado. Las proyecciones en 3D toman fotografías desde múltiples ángulos, produciendo docenas o cientos de , y lleva solo unos segundos más.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que las mamografías 3D son menos precisas que las 2D.
Un estudio de 2016 en encontró que las mujeres examinadas con mamografías 3D tenían más falsas alarmas. Un ensayo aleatorio de 29,000 mujeres publicado, en junio, en The Lancet mostró que 3D no detectó más tumores de seno que las mamografías 2D.
Y, como todas las mamografías, la versión 3D conlleva riesgos. Los sistemas 3D más antiguos exponen a las mujeres a dos veces más radiación que una mamografía 2D, aunque esos niveles aún se consideran seguros, dijo Diana Miglioretti, profesora de bioestadística en la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Davis.
Valenti dijo que los sistemas 3D más nuevos proporcionan aproximadamente la misma dosis de radiación que los 2D.
El diagnóstico de más cánceres no necesariamente ayuda a las mujeres, observó Brawley. Eso se debe a que no todos los tumores de seno son potencialmente mortales; algunos crecen tan lentamente que las mujeres vivirían el mismo tiempo si los ignoraran, o incluso si nunca supieran que están allí. Encontrar estos tumores a menudo lleva a las mujeres a someterse a tratamientos que no necesitan.
Un estimó que una de cada 3 mujeres con cáncer de seno detectado por una mamografía recibe tratamiento innecesario. Es posible que las mamografías 3D empeoren ese problema, al encontrar aún más tumores de mama pequeños y de crecimiento lento que las 2D, dijo el doctor Alex Krist, vicepresidente del , un panel de expertos que emite consejos de salud. Al impulsar a las mujeres hacia las mamografías 3D antes que toda la evidencia esté disponible, “podríamos estar dañándolas”, dijo Krist.
Algunos expertos temen que las pacientes, que tienden a , actúen por miedo cuando eligen el tratamiento.
“Si alguna vez hubo un público susceptible a la publicidad directa al consumidor, son las mujeres que temen al cáncer de seno”, dijo Zuckerman.
Algunos defensores de las mamografías 3D dejan entrever que las mujeres que optan por las 2D corren un riesgo.
La , jefa de imágenes mamarias de la Escuela de Medicina de Yale, defendió un para que las pruebas de detección 3D fueran mandatorias. “Cuando miro una mamografía 2D ahora, no sé cómo las leemos con algún grado de confianza”, dijo Philpotts en una carta de apoyo. “Parecen extremadamente inadecuadas”.
La carta de Philpotts no mencionaba que ella trabajó como consultora para Hologic, que le pagó $13,500 de 2013 a 2018, principalmente para investigación, según Open Payments. En una entrevista, Philpotts dijo que su trabajo para Hologic no ha influido en su consejo médico. “[La tomosíntesis es] mucho mejor para los pacientes”, dijo. “Me apasiona mucho”.
La doctora Linda Greer, radióloga comunitaria en Phoenix, dijo que estaba “conmocionada” por la cantidad de tumores detectados con 3D comparado con 2D. En una entrevista de 2013, le dijo a , “Nos asustamos por lo que nos perdimos durante tantos años” con las mamografías 2D. ha aceptado más de $305,000 de los fabricantes de máquinas de mamografía, incluidos $222,000 relacionados con productos 3D, según la base de datos de Open Payments.
Greer señaló que mantiene su independencia intelectual al escribir , incluso si Hologic paga su viaje. “No creo que me puedan comprar”, dijo.
Construyendo una marca
La primera pregunta que muchas mujeres tienen sobre las mamografías 3D es: ¿son menos dolorosas?
En anuncios, Hologic afirma que su dispositivo 3D fue menos doloroso para el 93% de las mujeres. Pero esa afirmación proviene de un pequeño estudio financiado por la compañía que no ha sido revisado formalmente por expertos externos, señaló Zuckerman. Dados los limitados datos proporcionados en el estudio, es posible que los hallazgos sean resultado del azar, dijo Zuckerman, quien calificó los anuncios de “muy engañosos”.
Valenti dijo que la revisión de los colegas es importante en los estudios sobre detección de cáncer o falsas alarmas. Pero cuando se trata de “satisfacción general del paciente o preferencia del paciente, esos son datos que obtenemos de otras maneras”, agregó. “Muchos [médicos] tienen el sistema [3D] ahora y puedes tener sus comentarios”.
Si bien las evaluaciones pueden no generar muchos ingresos, pueden atraer a pacientes que necesitan otros procedimientos hospitalarios más rentables.
“Cada vez que diagnosticas más tumores, puedes tratar más tumores”, dijo Amitabh Chandra, directora de investigación de políticas de salud en la Escuela de Gobierno John F. Kennedy de la Universidad de Harvard.
Cambiando la ley
Durante años, las mujeres que querían un examen en 3D tenían que pagar de $50 a $100 adicionales de su bolsillo.
Valenti dijo que Hologic quería que más mujeres tuvieran acceso a la tecnología. Por eso, , con un sitio web, tweets y publicidad de celebridades, para a cubrir las 3D.
Los , que se beneficiarán de un grupo más grande de clientes que pagan, también son firmes defensores de que los seguros las cubran.
En 2017, de Nueva York le pidió a una que presentara un proyecto de ley que exigiera la cobertura de las pruebas de detección 3D.
En un comunicado, un funcionario del Memorial Sloan Kettering dijo que el hospital apoyó el proyecto de ley para mejorar la atención del paciente. “Nuestros pacientes merecían la detección más óptima disponible”, dijo la , jefa del servicio de imágenes mamarias del hospital.
Los partidarios de las mamografías 3D también se reunieron en torno a un mandato de las aseguradoras en Texas en 2017. Los incluyeron HCA Healthcare, una cadena con fines de lucro que administra 185 hospitales y el Black Women Health Imperative. Ese grupo también testificó ante un panel de la FDA en 2010 para abogar por la aprobación del dispositivo de Hologic.
Linda Goler Blount, presidenta y directora ejecutiva del grupo, dijo que la organización abogaba por la detección temprana mucho antes que comenzara su asociación con Hologic en 2016.
“Si tienes , es mucho menos probable que tengas una mamografía 3D que si tiene ingresos altos”, dijo Blount.
Blount señaló que su grupo sigue siendo “independiente y libre para decir lo que pensamos”.
Pagando a doctores
El doctor Stephen Rose ha sido un defensor especialmente activo de las pruebas 3D. Rose, radiólogo, testificó en nombre del proyecto de ley de seguro de Texas dos veces. La práctica donde trabaja Rose, , publicó comunicados de prensa a favor de la legislación. En 2010, testificó a favor de las evaluaciones en 3D ante .
En los últimos seis años, ha recibido de compañías que fabrican máquinas de mamografía, incluidos más de $50,000 relacionados específicamente con productos 3D, según la base de datos de Open Payments. El 12% de los pagos de Rose relacionados con 3D estuvieron vinculados a la investigación.
Rose dijo que el dinero de la industria no lo ha influenciado. “Puedo decirte que tuvo cero impacto”, dijo Rose.
En 2014, fue coautor de que describía los beneficios de las mamografías 3D.
En conjunto, Rose y 12 de sus coautores aceptaron más de $1 millón de los cuatro fabricantes líderes de equipos 3D en los últimos seis años, incluidos $589,000 relacionados con productos 3D, según un análisis de KHN de los datos de Open Payments. Además, Hologic contribuyó con $855,000 a la investigación en la que muchos de estos autores tuvieron roles centrales.
Valenti dijo que Hologic no espera nada a cambio de los pagos: “Dejamos que el producto y el médico hablen por sí mismos”.
Una red de relaciones
La enumera a Hologic como un socio corporativo. , la sociedad como su método de detección preferido.
“No hay conexión entre las subvenciones educativas de la sociedad y el desarrollo de declaraciones”, dijo su vocera Sharon Grutman.
Fran Visco, presidente de la National Breast Cancer Coalition, ha abogado por las mujeres durante décadas. Pero dijo que no puede encontrar una solución para reducir la influencia de la industria en la medicina.
“Es increíblemente preocupante”, dijo Visco, ella misma sobreviviente de cáncer de seno. “Todo el mundo tiene una participación diferente en todo esto, y todo parece estar vinculado a la ganancia financiera”.
La editora de datos de KHN, Elizabeth Lucas, colaboró con este informe.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=1015612&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Walsh, entonces de 23 años, tenía cobertura a través del seguro de salud de sus padres, que pagaba por el medicamento. Pero el costo de las pruebas de laboratorio trimestrales y las visitas al médico que necesitaba como parte del tratamiento de prevención le costaban aproximadamente $400 cada vez, más de lo que podía pagar.
“Fui a mi médico y le dije: ‘No puedo seguir con esto porque todos estos servicios auxiliares no están cubiertos”, recordó Walsh. Terminó uniéndose a un ensayo clínico que cubría todos sus costos.
Los grupos de defensa del consumidor dicen que estos costos que rodean a PrEP, la profilaxis de pre exposición que agrega una capa de protección contra el VIH, son una barrera que juega en contra del objetivo de evitar la infección.
El recomendó que, a partir de 2021, todos los médicos ofrezcan PrEP a pacientes en riesgo de contraer VIH. Esto significa que la mayoría de los planes de salud deberán cubrir estos medicamentos preventivos, y que a los pacientes no se les puede cobrar nada.
Sin embargo, la recomendación no aplica a los servicios clínicos y de laboratorio que las personas necesitan si están consumiendo PrEP, según funcionarios del grupo de trabajo.
Además de los costos adicionales, persisten otros obstáculos para que las personas que necesitan PrEP la obtengan.
“Eliminar el costo compartido indudablemente ampliará el acceso para las personas que antes no podían pagarlo”, dijo Amy Killelea, directora senior de integración de sistemas de salud en NASTAD, una organización que representa a funcionarios de salud pública en todo el país. “Sin embargo, la ampliación del acceso a PrEP para las personas que más lo necesitan, incluidos los hombres jóvenes, gays, de raza negra y latinos (de todas las razas), requerirá abordar otros desafíos estructurales importantes, como el estigma, la conciencia del proveedor, y la voluntad de recetar PrEP a sus pacientes”.
El presidente Donald Trump ha enfatizado la necesidad de hacer más esfuerzos para combatir la epidemia de VIH. En su discurso sobre el Estado de la Unión en febrero, se comprometió a eliminar la transmisión del VIH para 2030.
Actualmente, Truvada (el nombre comercial de la droga para PrEP), fabricada por Gilead, es el único medicamento aprobado para prevenir el VIH. La píldora de una de una toma diaria es hasta un 90% efectiva para prevenir el contagio en algunos grupos de alto riesgo, incluidos los hombres que tienen sexo con hombres, así como los hombres y mujeres heterosexuales que tienen relaciones sexuales con parejas VIH positivas; y tiene un 70% de efectividad en personas que usan drogas inyectables.
Gilead calcula que ahora, unas consumen Truvada. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que en 2015 había en los Estados Unidos que podrían beneficiarse de PrEP.
Con un precio mensual cercano a los $2,000, muchos planes de salud privados han colocado la droga en un nivel de medicamentos especializados con copagos elevados. Esos pagos desaparecerán cuando las recomendaciones del grupo de trabajo entren en vigencia en 2021.
Truvada generalmente está cubierta en los programas estatales de Medicaid, al igual que las pruebas clínicas y de laboratorio requeridas. Pero en la parte sur del país, donde muchos estados no han expandido Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y las tasas de infección por VIH son altas, puede haber menos acceso a los medicamentos y otros servicios.
Gilead ofrece un programa de asistencia para que personas sin seguro puedan acceder al medicamento, y un programa de asistencia con copagos para aquellas con cobertura privada que necesitan ayuda para pagar su parte del costo.
Gilead ha presentado , Descovy, para la aprobación de la FDA para PrEP, y se espera una versión genérica de Truvada el próximo año.
No está claro cómo estas opciones pueden afectar el acceso y la capacidad de las personas para pagar el tratamiento.
“A menudo, se necesita más de un genérico para que el precio de un medicamento baje”, dijo Jennifer Kates, vicepresidenta senior de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorial independiente de la fundación.)
Algunos defensores están preocupados por que el nuevo requisito de cobertura preventiva pueda llevar a las aseguradoras privadas o a los programas de Medicaid que intenten limitar el acceso a imponer requisitos de autorización previa. Las aseguradoras podrían, por ejemplo, exigir que los médicos demuestren que el paciente es VIH negativo y que cumple con los criterios de riesgo antes de aprobar la receta. Eso puede tener serias repercusiones.
“Cada vez que haya un retraso en la farmacia o del lado del proveedor, los pacientes se darán por vencidos”, dijo John Peller, presidente y director ejecutivo de la AIDS Foundation en Chicago.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=975768&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Ortiz, de 43 años, finalmente abandonó el matrimonio y se llevó a sus hijos con ella. Unos años más tarde, se enteró que el Centro para Mujeres del Este de Los Ángeles ofrecía servicios de violencia doméstica en el centro médico del condado de Los Ángeles-USC, cerca de su casa. Ahora va al campus del hospital para sesiones de terapia semanales que, según dijo, la ayudaron a dejar de tener pensamientos suicidas.
“Tenía miedo de hablar”, dijo Ortiz. “Ahora estoy más abierta a hablar sobre las cosas que estaba reteniendo”.
Casi 1 de cada 4 mujeres ha sufrido violencia física grave a manos de una pareja. Generalmente terminan en la sala de emergencias o en el consultorio médico. Pero no suelen decir voluntariamente la causa de sus lesiones, y los médicos no siempre preguntan sobre el abuso en el hogar. Ese quiebre en la comunicación significa que los pacientes pueden perder la ayuda que necesitan.
Sin embargo, un número creciente de proveedores de servicios de salud y agencias contra el abuso en California, y en todo el país, están colaborando para identificar a las víctimas y obtener ayuda.
En la actualidad, más médicos examinan a sus pacientes en busca de señales de abuso, y más agencias colocan a los defensores de las víctimas dentro de los mismos hospitales. La educación y el asesoramiento para las personas que sufren de violencia también están disponibles más ampliamente en clínicas y centros de salud.
Hace aproximadamente cuatro años, el Centro para Mujeres del Este de Los Ángeles abrió oficinas en el campus de Los Ángeles-USC, un concurrido hospital público. Desde entonces, los miembros del personal del centro han capacitado a más de 2,500 médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros para identificar a víctimas de violencia doméstica. También responden rápidamente a las llamadas desde la sala de emergencias del centro médico, el hospital y las instalaciones para pacientes ambulatorios, para ayudar a pacientes en crisis.
Ahora, el centro de mujeres se ha embarcado en un enfoque innovador: en febrero, planea abrir un refugio de corto plazo en terreno del centro médico. El refugio de 10 camas cubre una necesidad grave, dijo Deirdre Anglin, médica de la sala de emergencia en L.A. County-USC.
“A veces tenemos pacientes en la sala emergencias que no tienen un lugar adónde ir, y en las tardes y noches se llenan todos los refugios en Los Angeles”, dijo Anglin.
Las víctimas de abuso pueden sufrir problemas de salud a largo plazo, que incluyen dolor crónico, dolores de cabeza frecuentes, depresión, diabetes y asma. Y tienen que las personas que no han experimentado abuso. Por lo tanto, “tiene todo el sentido que los proveedores de atención médica actúen como aliados y socios en el tratamiento de la violencia doméstica”, dijo Peter Long, director ejecutivo de la Fundación Blue Shield of California. (La fundación brinda apoyo para la cobertura de Kaiser Health News en California).
La fundación ha financiado a 19 asociaciones, entre centros de salud y agencias de violencia doméstica en todo el estado, incluida la oficina de L.A. County-USC en el Centro para Mujeres del Este de Los Ángeles. Existen alianzas similares en Illinois, Maryland y otros estados.
El año pasado, el Centro para Mujeres del Este de Los Ángeles atendió a 600 víctimas de violencia doméstica en el campus del hospital de Los Ángeles-USC. Casi un tercio no tenían hogar o no podían regresar a sus casas por razones de seguridad.
Defensores dicen que los hospitales y las clínicas son entornos ideales para responder a las necesidades de las mujeres maltratadas.
En el Valle de San Gabriel, la YWCA patrocina grupos de apoyo para víctimas de violencia doméstica en una clínica comunitaria, y, a su vez, la clínica ofrece educación de salud para sobrevivientes de abuso en la YWCA. En Sacramento, un centro de salud de nativos americanos trabaja en colaboración estrecha con un grupo de violencia doméstica a pocas cuadras de distancia.
Los médicos tienen una “oportunidad sin precedentes para promover la prevención y responder, porque están viendo pacientes que quizás nunca lleguen a pedir ayuda a una agencia de violencia doméstica o a la policía”, dijo Lisa James, directora de salud de Futures Without Violence, que administra un dedicado a mejorar la respuesta de los profesionales médicos a la violencia doméstica. “Pueden proporcionar esta intervención vital que salva vidas”.
La proximidad del Centro de Mujeres del Este de Los Ángeles con los edificios del hospital y la clínica en el campus de Los Ángeles-USC facilita que los médicos pregunten a sus pacientes sobre la violencia, dijo Rebeca Meléndez, directora de programas de la oficina del centro en el hospital. Los proveedores médicos saben a dónde acudir en busca de orientación, y también saben que la ayuda está cerca.
“No necesitan tener todas las respuestas”, dijo. “Simplemente necesitan llamarnos”.
Esta creciente colaboración entre la profesión médica y las agencias contra el abuso es impulsada en parte por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), que requiere que los planes de salud cubran el asesoramiento y la detección de la violencia doméstica.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda que los médicos hagan preguntas de rutina a las mujeres sobre la violencia en el hogar, y las remitan a los servicios si es necesario. En 2013, el concluyó que la intervención podría reducir la violencia y el abuso, y también los problemas de salud mental y física.
Organizaciones como el American Congress of Obstetricians and Gynecologists y la American Medical Association también recomiendan evaluaciones de rutina y asesoramiento para la violencia doméstica.
En el pasado, los pacientes llegaban a los centros de salud con estos problemas, pero los proveedores no se sentían cómodos haciendo preguntas sobre abuso en el hogar, dijo Long, de la Fundación Blue Shield of California.
“No sentían que tenían el tiempo y los recursos para hacer algo al respecto”, dijo. Tampoco tenían siempre un lugar para enviar a pacientes víctimas de abuso.
El tratamiento de pacientes que están en relaciones abusivas es “muy desafiante”, dijo Anglin, el médico de emergencias. “No hay una píldora para recetar”. Pero preguntar acerca de la violencia tiene que ser parte del trabajo de un médico, agregó.
“Parte de lo que tenemos que hacer es tratar de identificar a los pacientes que pueden estar en una situación peligrosa… para que estos pacientes no vuelvan a la misma situación, solo para regresar en peores condiciones”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=809456&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Ambas pruebas, que se realizan en base a una muestra de células del cuello uterino, son eficaces en la detección de este cáncer. La prueba de Papanicolau, también conocida como frotis de Papanicolaou, examina las células para observar si hay algún crecimiento anormal, mientras que la prueba de VPH busca cepas del virus del papiloma humano que causan la enfermedad.
Desde 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, un equipo no partidista de expertos médicos, ha recomendado que las se hagan un Papanicolau cada tres años o ambas pruebas cada cinco años. En este nuevo proyecto de recomendación, se desaconseja la opción de las dos pruebas. En cambio, el panel propone que las mujeres se sometan a una prueba de Papanicolaou cada tres años (como antes), o se hagan una prueba de VPH cada cinco años.
El grupo de trabajo continúa recomendando que las mujeres entre los 21 y 29 años se hagan un Pap cada tres años. También dice que las mujeres menores de 21 años y las mayores de 65 que han tenido un cribado adecuado antes, y no están en riesgo de cáncer de cuello uterino, no necesitan las pruebas.
El grupo de trabajo llevó a cabo una revisión de los ensayos clínicos y modelos informáticos de diagnóstico. Se determinó que hacerse las dos pruebas cada vez aumentó al doble el número de pruebas de seguimiento, sin mejorar la detección de células anormales que son más propensas a causar cáncer.
Estos análisis de seguimiento pueden ser problemáticos, causar sangrado vaginal e infecciones, o problemas de fertilidad en el futuro, dijo la doctora , médica de atención primaria y profesora de salud pública en la Universidad de California-Los Angeles, que es miembro del grupo de trabajo que elaboró la nueva recomendación.
El grupo está recibiendo comentarios públicos sobre estas recomendaciones hasta el 9 de octubre y hará un anuncio final más tarde.
La adopción generalizada de la prueba de Papanicolau desde la década de los 60 ha llevado a una disminución dramática en las tasas de cáncer cervical. En 2013, más del 79% de las mujeres de entre 21 y 64 años informaron que se habían realizado un Pap en los tres años anteriores.
En 2014, fueron diagnosticadas con cáncer cervical en los Estados Unidos; y 4,115 murieron a causa de esta enfermedad. Las hispanas tienen la , según indican cifras de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Las mujeres deben discutir con su médico qué prueba es mejor para ellas, dijo Mangione. Por ejemplo, una mujer de 30 años que quiera quedar embarazada podría optar por una prueba de Papanicolau. Esta decisión evitaría las altas tasas de falsos positivos de la prueba de VPH, que la ponen en riesgo de procedimientos adicionales que podrían afectar su cuello uterino. Una mujer mayor podría preferir la conveniencia de no tener que hacerse la prueba tan a menudo, agregó Mangione.
La clave es hacerse la prueba. “Más de la mitad de los casos de cáncer de cuello uterino se diagnostican en mujeres que no han sido examinadas adecuadamente”, dijo. “No queremos que los proveedores se enreden tanto en la elección que olviden la importancia de la detección”.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=770981&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>Aunque la Ley del Cuidado de Salud Asequible (ACA) requiere que casi todos los planes cubran estos tratamientos, la mayoría de los niños no tienen acceso a programas que incluyan ejercicios, nutrición y consejería, según un publicado en la revista JAMA Internal Medicine.
Después de aumentar durante tres décadas, las tasas de obesidad en niños y adolescentes se han estabilizado en los últimos años. Sin embargo, casi un tercio de los niños tienen sobrepeso y el 17% cumple con el estándar de obesidad, lo que significa que para su edad y sexo tienen un superior al normal.
El mismo editorial alerta que “existen disparidades sustanciales por raza y etnia: más del 20% de los niños hispanos y las niñas hispanas son obesos”, y el mismo porcentaje se presenta entre los negros no hispanos, comparado con un 14% entre niños blancos no hispanos, y un 15% entre niñas blancas no hispanas.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, un grupo no partidista de expertos médicos que ofrece recomendaciones sobre atención preventiva, evaluó la evidencia relacionada con las pruebas y el tratamiento de la obesidad en niños y adolescentes. Sobre la base de ese análisis, el grupo reafirmó su recomendación de 2010.
Bajo ACA, la atención preventiva recomendada por el grupo de trabajo debe estar cubierta por casi todos los planes de salud sin que los consumidores tengan que pagar de su bolsillo. Pero a pesar de esta recomendación, la cobertura que ofrecen los seguros suele ser irregular, dijo el doctor Jason Block, director asociado de la División de Investigación de Enfermedades Crónicas a lo largo de la Vida en la Escuela de Medicina de Harvard, y coautor de un editorial sobre las nuevas directrices.
Incluso cuando los planes cubren el tratamiento de la obesidad, pueden no pagar por una gama de servicios.
“Es un problema para los programas de tratamiento de la obesidad en todos los ámbitos”, dijo Block. “Pueden cubrir el papel del médico en el tratamiento, pero pueden no cubrir al fisiólogo que ayuda con el plan de ejercicio o al nutricionista”.
Además, muchos centros de tratamiento de la obesidad se encuentran en las grandes ciudades, lejos de donde viven muchos niños que necesitan de estos servicios. Y muchos programas de obesidad no ofrecen el mínimo de 26 horas de trabajo personal que el grupo de trabajo asegura que es necesario para un tratamiento efectivo, dijo Block. (Los programas que incorporaron 52 horas de fueron aún más efectivos, según halló el grupo de trabajo).
“Necesitamos ser más creativos para acomodar estrategias como la telemedicina y otras tecnologías que puedan facilitar [el acceso]”, dijo. “Un entrenador de salud podría participar por teléfono o correo electrónico y ayudar a facilitar algunos de estos contactos”.
Según explican los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), un niño obeso está en mayor riesgo de sufrir , e incluso padecer condiciones tradicionalmente vinculadas a los adultos como diabetes o colesterol alto.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=746590&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>En la parte superior de la lista está la garantía de la cobertura de los servicios de maternidad en el mercado de seguros individual. Antes de la ley de salud, era inusual que los planes en el mercado individual pagaran por los servicios de maternidad. Pero la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), requirió que el cuidado fuera incluido como uno de los que todos los planes individuales deben cubrir. En el 2009, un año antes de la aprobación de la ley, sólo el 13 por ciento de los planes individuales disponibles para una mujer de 30 años en todas las capitales estatales ofrecían beneficios de maternidad, según un del National Women’s Law Center (NWLC).
Algunos planes ofrecían servicios de maternidad como complemento a través de una cláusula adicional que pagaba una cantidad fija en dólares, a veces sólo unos pocos miles, según el estudio. Pero incluso con este tipo de acuerdo, el costo para la mujer podía ser significativo: el promedio de un pago total para un parto vaginal era de $18.329 en el 2010, según un realizado por el Truven Health Analytics.
Antes de la ley, por lo general, las mujeres también pagaban tarifas más altas por el seguro de salud en el mercado individual. De acuerdo con el análisis del NWLC, el 60 por ciento de los planes individuales más vendidos en el 2009 le cobraban a una mujer de 40 años que no fumaba más que a un hombre de 40 años que fumaba, incluso en planes que no incluían ningún tipo de cobertura por maternidad. Esa inequidad desapareció bajo ACA, que prohibió a las aseguradoras cobrar a las mujeres tasas más altas que a los hombres por los mismos servicios.
“Nuestra preocupación es volver a un mundo donde las compañías de seguros estén escribiendo sus propias reglas, y que se regrese a las mujeres a los malos tiempos de la atención de salud, perdiendo todo el progreso que hemos hecho”, dijo Gretchen Borchelt, vicepresidente de derechos reproductivos y salud en el NWLC.
Muchos otros servicios de salud preventiva para mujeres podrían estar en peligro si la ley de salud es derogada o cambiada. Y algunos podrían ser más fáciles de eliminar que otros, dicen los expertos en políticas de salud para las mujeres.
Bajo la ley, los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos deben ser cubiertos sin costo compartido. Este grupo, un panel independiente de médicos expertos, evalúa la evidencia científica para exámenes, medicamentos y servicios, publicando anualmente varias recomendaciones nuevas o actualizadas. Las actuales que afectan a las mujeres incluyen directrices para la detección del cáncer de seno y de cuello uterino, así como pruebas para las mutaciones genéticas BRCA 1 y 2 que aumentan el riesgo de cáncer de seno en las mujeres.
“La cobertura de esos servicios no se puede cambiar sin un cambio en el estatuto” que creó la ley de salud, dijo Dania Palanker, profesora asistente de investigación en el Centro de Reformas de Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. Si la ley es derogada, eso podría suceder.
Sin embargo, hay otro grupo de servicios preventivos requeridos para las mujeres que podrían ser aún más fáciles de eliminar. Bajo la ley, los servicios preventivos de las mujeres que son respaldados por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) también tienen que ser cubiertos por la mayoría de las aseguradoras sin costo compartido. En 2011, el Instituto de Medicina propuso una que debían cubrirse, y la HRSA los adoptó. Entre ellos, estaba el requisito de que la mayoría de las aseguradoras cubrieran todos los anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) sin que las mujeres tuvieran que pagar de su propio bolsillo. También se incluyeron los requisitos para cubrir los chequeos regulares de las mujeres por lo menos una vez al año, la detección de la diabetes gestacional, el asesoramiento y la detección de infecciones de transmisión sexual, el apoyo –con asesoramiento y suministros- de la lactancia materna, y la detección y asesoramiento en contra de la violencia doméstica.
Un comité de proveedores de salud para mujeres dirigido por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha propuesto una de las directrices vigentes que están siendo revisadas por funcionarios federales.
“Esperamos que se tomen medidas antes del final de esta administración”, dijo Palanker.
Pero la administración de Donald Trump puede no tener las mismas ideas acerca de qué beneficios preventivos deben ser aprobados para las mujeres. El nuevo secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos podría optar por diferentes decisiones a las de la administración de Obama.
“Lo que se puede aprobar también puede desaprobarse”, dijo Adam Sonfield, director de políticas en el Guttmacher Institute, una organización de investigación y defensa de la salud reproductiva con sede en Washington, DC.
Por último, muchos de los detalles sobre lo que se requiere para cumplir con la ley han sido presentados en forma de miles de páginas de reglamentos y guías. Una nueva administración podría escribir diferentes reglas o simplemente no obligar a cumplir las que están en los libros, advierten.
Por ejemplo, el control de la natalidad. Algunos planes de salud inicialmente interpretaron que el requisito de cubrir los anticonceptivos aprobados por la FDA significaba que, si cubrían píldoras anticonceptivas, por ejemplo, no tenían que ofrecer otros métodos hormonales de anticoncepción como el anillo vaginal o el parche. Los funcionarios federales de Obama han declarado que las aseguradoras no podían elegir: tenían que cubrir los por la FDA.
“Muchas de las piezas de los beneficios de servicios preventivos que clarifican y hacen que la cobertura sea real y fuerte ha sido a través de la guía [de los funcionarios federales], y existe el temor de que esto pueda cambiar”, dijo Palanker.
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<img id="republication-tracker-tool-source" src="/?republication-pixel=true&post=679325&ga4=G-J74WWTKFM0" style="width:1px;height:1px;">]]>