CHULA VISTA, California. 鈥� Norma D铆az y su esposo, Joseph Garc铆a, han dedicado sus carreras a administrar una aseguradora de salud sin fines de lucro que cubre a algunos de los residentes m谩s necesitados de California.
Durante tres d茅cadas, han trabajado para un plan de atenci贸n administrada de Medicaid, Community Health Group, atendiendo a casi 300,000 pacientes pobres y discapacitados en el condado de San Diego bajo un contrato estatal financiado en su totalidad por contribuyentes. Han obtenido en atenci贸n del paciente.
Y en el proceso, han ganado millones de d贸lares.
Juntos, D铆az y Garc铆a ganaron $1.1 millones en 2016 y recibieron m谩s de $5 millones desde 2012, seg煤n las declaraciones de impuestos y los datos de su compa帽铆a. La compensaci贸n de D铆az como CEO super贸 el salario de varios colegas en planes m谩s grandes en 2016.
Garc铆a, casado con D铆az desde 1997, es un consultor externo que se desempe帽a como jefe de operaciones (COO). Su plan de salud, con $1,200 millones en ingresos anuales, tuvo un margen de ganancia del 19% en 2016, el m谩s alto de cualquier aseguradora de Medicaid en California y m谩s de seis veces el promedio de la industria.
鈥淓sto no es solo un conflicto de intereses sino atroces sobrepagos鈥�, dijo Frank Glassner, director ejecutivo de Veritas Executive Compensation Consultants en San Francisco, luego de enterarse de los pagos por un reportero y de revisar las declaraciones de impuestos. 鈥淓s el plan de familiares y amigos鈥�.
La situaci贸n en este plan de salud de tama帽o mediano plantea preguntas m谩s amplias sobre la supervisi贸n del gobierno, ya que los estados otorgan miles de millones de d贸lares en dinero p煤blico a los planes privados para cubrir a los pacientes de Medicaid, el programa de seguro federal-estatal para los m谩s pobres.
Cada vez hay m谩s pruebas de que la r谩pida expansi贸n de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha superado con creces la capacidad del gobierno de monitorear el dinero de los contribuyentes que se entrega a las aseguradoras. En California, por ejemplo, algunos planes de salud han obtenido beneficios desmesurados, por lo que el estado ahora est谩 tratando de recuperar miles de millones en pagos excesivos, seg煤n hall贸 una investigaci贸n reciente de Kaiser Health News (KHN).
La inscripci贸n a Medicaid se ha disparado a 74 millones de estadounidenses, de los 58 millones que eran antes de la implementaci贸n de ACA. Alrededor del 75% de los beneficiarios est谩n asignados a planes como Community Health Group, que reciben una tarifa mensual fija por persona para manejar su atenci贸n m茅dica.
Cada vez m谩s, los estados han adoptado la atenci贸n administrada con la esperanza de controlar los costos de Medicaid. Las aseguradoras podr铆an ver un mayor crecimiento a medida que la administraci贸n Trump y el Congreso tratan de reducir el gasto federal en Medicaid y trasladar una mayor carga fiscal a los estados.
Estos contratos de atenci贸n administrada pueden ser muy lucrativos para las empresas involucradas y para sus ejecutivos, como D铆az y Garc铆a. El dinero que sobra despu茅s de gastar en atenci贸n m茅dica y administraci贸n es ganancia o, si el plan es sin fines de lucro, 鈥渆xcedente鈥�.
Los auditores federales han advertido durante a帽os sobre la laxitud en la supervisi贸n del dinero de Medicaid, una tarea que principalmente recae en los estados. Un encontr贸 que mientras la atenci贸n administrada ha crecido en importancia, los estados se han retrasado en la recopilaci贸n de datos esenciales de estos planes.
Solo en el 煤ltimo a帽o, auditores y consultores del gobierno criticaron a Illinois, y por la mala supervisi贸n de las aseguradoras de Medicaid. Los dijeron que el estado no monitore贸 apropiadamente $7.1 mil millones pagados a los planes de Medicaid en el a帽o fiscal 2016, dejando al programa incapaz de determinar qu茅 porcentaje de dinero se destin贸 a atenci贸n m茅dica en lugar de costos administrativos o ganancias.
Un examen de Community Health Group en California apunta a fallas sist茅micas en la supervisi贸n.
Por ejemplo, los funcionarios de California dijeron que no examinan las declaraciones p煤blicas de impuestos de las compa帽铆as. Como organizaci贸n sin fines de lucro de bienestar social, Community Health no paga impuestos, pero se requiere presentar declaraciones con el gobierno federal, conocidas como , que brindan informaci贸n b谩sica sobre operaciones y finanzas.
En una revisi贸n de las declaraciones recientes de Community Health, KHN descubri贸 que la compa帽铆a neg贸 falsamente, en los formularios de 2015 y 2016, que estaba haciendo negocios con un miembro de la familia.
En respuesta, la aseguradora dijo inmediatamente que se trataba de un error y que estaba corrigiendo las declaraciones para reflejar su relaci贸n con Garc铆a. La compa帽铆a hab铆a revelado el v铆nculo en a帽os anteriores.
En un comunicado, la agencia de Medicaid de California dijo que las aseguradoras pueden establecer sus propias pol铆ticas de conflicto de intereses. Cuando se le pregunt贸 espec铆ficamente sobre Community Health Group, remiti贸 m谩s preguntas al plan de salud.
De la misma manera, los principales reguladores de seguros del estado en el Departamento de Atenci贸n M茅dica Administrada dijeron en un comunicado que las aseguradoras no est谩n obligadas a presentar informaci贸n sobre la compensaci贸n de los ejecutivos y que el estado no establece normas para eso. S铆 revisan el pago de contratistas externos.
Hace poco, D铆az y Garc铆a, sentados juntos en la oficina del CEO, dijeron que estaban orgullosos de su largo historial de ayuda a las personas desfavorecidas. La pareja insiste en que no hay nada de malo en mezclar trabajo y familia.
D铆az, de 56 a帽os, dijo que su esposo no reporta a ella, sino a un colega, el CEO asociado, y que el papel del asesor fue aprobado por la junta del plan de salud. 鈥淣o siento que para m铆 sea un conflicto de intereses porque [Garc铆a] ya estaba aqu铆 muchos a帽os antes de que nos cas谩ramos, as铆 que nos acostumbramos a una relaci贸n de trabajo鈥�, dijo.
Garc铆a, de 66 a帽os, se desempe帽贸 como jefe de operaciones de la empresa durante aproximadamente 15 a帽os y luego cambi贸 a consultor en 2011 [conservando su rol de COO], lo que finalmente elev贸 su salario. Dijo que la pareja nunca ha intentado ocultar su relaci贸n personal al estado o cualquier otra persona.
鈥淓ntiendo que desde afuera alguien podr铆a decir 鈥極h mi Dios鈥�. Eso es un conflicto. 鈥楶ero no lo es. Es irrelevante que yo sea su esposo鈥�, dijo Garc铆a. 鈥淣o veo c贸mo es un mal uso de los fondos p煤blicos. El gasto para un jefe de operaciones se har铆a sin importar qui茅n fuera, y mi compensaci贸n es justa鈥�.
Su compensaci贸n total alcanz贸 $487,386 en 2016, seg煤n la aseguradora. De 2012 a 2016, el plan de salud le pag贸 un total de $2.3 millones.
Bajo su , a Garc铆a se le paga $275 por hora y puede ganar hasta $572,000 anuales, seg煤n documentos obtenidos por KHN a trav茅s de una solicitud de registros p煤blicos. El plan de salud hab铆a solicitado que la informaci贸n se mantuviera confidencial, pero el estado la divulg贸.
En septiembre, los reguladores del departamento de atenci贸n administrada le preguntaron a Community Health Group c贸mo se determin贸 el salario de Garc铆a. La compa帽铆a present贸 un rango de pago para los directores de operaciones que, seg煤n dijo, proven铆a de encuestas de la industria.
Community Health dijo que escogi贸 la cifra m谩xima en el rango, $442,863, para reflejar los 鈥渕uchos a帽os de experiencia de Garc铆a en operaciones de planes de salud鈥�. Luego aument贸 su margen de pago en un 30% porque dijo que Garc铆a no recibe beneficios. El plan llam贸 a su salario actual, que en 2016 cay贸 por debajo del m谩ximo permitido, 鈥渏usto y competitivo鈥�.
Un portavoz de la agencia dijo que el estado hab铆a cerrado la revisi贸n del tema.
A principios de 2012, la aseguradora contrat贸 a un nuevo ejecutivo como COO, pero se fue al a帽o siguiente. Garc铆a permaneci贸 como consultor durante ese tiempo en aproximadamente $400,000 anuales, y luego reasumi贸 sus deberes de COO. Su acuerdo de consultor铆a actual se extiende hasta 2021.
鈥淣o queremos perder a Jos茅. 脡l tiene una enorme cantidad de conocimiento 鈥�, dijo Albert Vitela, un detective retirado de la polic铆a de San Diego que es el cofundador y presidente del plan.
En cuanto a D铆az, recibi贸 $2.8 millones en sueldos, beneficios y otras compensaciones durante los cinco a帽os que finalizaron en 2016. Su salario de $604,502 en 2016 super贸 al del CEO de Inland Empire Health Plan en el sur de California, que tiene cuatro veces el n煤mero de inscriptos.
El a帽o pasado, examinaron la compensaci贸n de los 133 ejecutivos mejor pagados en organizaciones de atenci贸n administrada en siete estados, enfocados en planes de salud que obtienen m谩s de la mitad de sus ingresos de Medicaid.
Para 2015, los altos ejecutivos ganaron $314,278, en promedio, m谩s del doble de lo que ganan los directores estatales de Medicaid, seg煤n el informe. Los auditores no encontraron diferencias importantes en el pago entre los planes de Medicaid con y sin fines de lucro.
En Community Health Group, la compensaci贸n ejecutiva ha aumentado a medida que registr贸 ganancias considerables.
Los funcionarios estatales aumentaron las tarifas pagadas a los planes de Medicaid anticip谩ndose a la implementaci贸n de ACA en 2014, pero los costos para los pacientes reci茅n asegurados no fueron tan altos como se hab铆a pronosticado. Despu茅s de la investigaci贸n de KHN sobre los beneficios de las aseguradoras, publicada en noviembre, la directora de Medicaid de California, Jennifer Kent, prometi贸 recuperar miles de millones de d贸lares en pagos excesivos de las aseguradoras en los pr贸ximos meses.
De 2014 a 2016, Community Health Group registr贸 ganancias de $344.2 millones, seg煤n los datos estatales obtenidos y analizados por KHN. D铆az dijo que su aseguradora espera devolver m谩s de $100 millones al programa de Medicaid.
Robert Stern, experto en 茅tica del gobierno y ex asesor general de la Comisi贸n de Pr谩cticas Pol铆ticas Justas de California, acogi贸 con satisfacci贸n el escrutinio de las ganancias de Medicaid. Pero dijo que las pr谩cticas comerciales en Community Health Group sugieren que hay mucho m谩s por hacer.
鈥淓l dinero del contribuyente debe gastarse de la forma m谩s sensata posible鈥�, dijo Stern. 鈥淣o es su dinero. Es nuestro dinero鈥�.
Esta historia fue producida por聽Kaiser Health News, que publica聽, un servicio de la聽.